Q1. 您的年級(jí)：（單選題）

Q2. 請(qǐng)問您的性別（單選題）

Q3. 填寫日期（填空題）

Q4. 班級(jí)（單選題）

• 6班

• /

Q5. 體溫是否正常：（單選題）

• 正常

• 異常

Q6. 體溫異常請(qǐng)說明【至少選一項(xiàng)】（多選題）

• 上午異常，測(cè)量方式，體溫多少度

• 下午異常，測(cè)量方式，體溫多少度

Q7. 處置方式（單選題）

• 就醫(yī)（請(qǐng)輸入醫(yī)院信息）

• 自行處置

Q8. 有無咳嗽：（單選題）

• 有

• 無

Q9. 咳嗽時(shí)間【至少選一項(xiàng)】（多選題）

• 上午

• 下午

Q10. 處置方式（單選題）

• 就醫(yī)（請(qǐng)輸入醫(yī)院信息）

• 自行處置

Q11. 有無其他不適（單選題）

• 有

• 無

Q12. 其他不適請(qǐng)說明【至少選一項(xiàng)】（多選題）

• 上午

• 下午

Q13. 處置方式（單選題）

• 就醫(yī)（請(qǐng)輸入醫(yī)院信息）

• 自行處置

Q14. 是否到過北京市有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）

• 是

• 否

Q15. 如“是”，請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址（填空題）

Q16. 發(fā)生時(shí)間：（填空題）

Q17. 是否曾接觸來自北京市本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或者呼吸道癥狀患者？（單選題）

• 是

• 否

Q18. 如“是”，請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址（填空題）

Q19. 發(fā)生時(shí)間：（填空題）

Q20. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）

• 是

• 否

Q21. 如“是”，請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址（填空題）

Q22. 發(fā)生時(shí)間：（填空題）

Q23. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀者（單選題）

• 有

• 無

Q24. 如“有”，請(qǐng)描述患者姓名，與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）

Q25. 發(fā)生時(shí)間：（填空題）

Q26. 是否與確診病例接觸？（單選題）

• 是

• 否

Q27. 接觸時(shí)間（填空題）

Q28. 聯(lián)系電話（填空題）