Q1. 請問您的年齡是？（單選題）
Q2. 您的最高學歷？（單選題）
Q3. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 上午體溫是否正常，有無咳嗽（單選題）
正常
異常
Q5. 下午體溫是否正常，有無咳嗽（單選題）
正常
異常
Q6. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q7. 周圍人群（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q8. 請?zhí)顚懺敿毜刂罚ㄌ羁疹}）
Q9. 發(fā)生時間（填空題）
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q11. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q12. 發(fā)生時間（填空題）
Q13. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q14. 接觸時間（填空題）
Q15. 當前所在地（單選題）
溫州
其他（請?zhí)顚懢唧w省市名稱）
Q16. 幼兒健康碼情況（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
無法領取
Q17. 14天內是否與境外回溫人員接觸（單選題）
是
否
