Q1. 您的年級(jí)?(單選題)
Q2. 您目前的居住地?(單選題)
Q3. 填表日期:(填空題)
Q4. 學(xué)生本人情況:(多項(xiàng)填空題)
身體健康狀況(正常/異常)
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)(是/否)
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員(是/否)
其他需要特別說(shuō)明的情況
Q5. 家庭成員情況:(多項(xiàng)填空題)
身體健康狀況(正常/異常)
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)(是/否)
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員(是/否)
其他需要特別說(shuō)明的情況
Q6. 家庭成員情況:(多項(xiàng)填空題)
身體健康狀況(正常/異常)
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)(是/否)
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員(是/否)
其他需要特別說(shuō)明的情況
Q7. 家庭成員情況:(多項(xiàng)填空題)
其他成員
身體健康狀況(正常/異常)
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)(是/否)
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員(是/否)
其他需要特別說(shuō)明的情況
Q8. 聯(lián)系電話(填空題)