Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 年齡段：（單選題）
Q3. 您的教育程度？（單選題）
Q4. 您的婚姻情況（單選題）
Q5. 您目前有多少個(gè)兒女（單選題）
1個(gè)
2個(gè)
3個(gè)或3個(gè)以上
Q6. 居住狀況（單選題）
與配偶同住
一個(gè)人獨(dú)居
與孫子孫女同住
與其他親戚同住
Q7. 您對(duì)現(xiàn)在的生活狀況滿意嗎？（單選題）
很不滿意
不太滿意
比較滿意
非常滿意
說不清
Q8. 包括各種收入在內(nèi)，您及您的老伴年收入大約有多少錢（填空題）
Q9. 目前，您的錢主要花在哪些方面（單選題）
吃穿用
醫(yī)療費(fèi)用
生產(chǎn)或經(jīng)營
代養(yǎng)孫子孫女
Q10. 在日常生活方面，您覺得您的錢夠用嗎？（單選題）
寬裕
較寬裕
夠用
較困難
很困難
Q11. 您參加了哪種養(yǎng)老保險(xiǎn)？（單選題）
企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)
城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)
農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)
商業(yè)保險(xiǎn)公司的養(yǎng)老保險(xiǎn)
其他
Q12. 您認(rèn)為目前自己的健康狀況如何（單選題）
非常好
較好
一般
較差
非常差
Q13. 生活自理情況（單選題）
生活能自理
生活部分能治理
生活完全不能自理
Q14. 參加醫(yī)療保險(xiǎn)能解決您的看病問題嗎？（單選題）
完全能
大部分能
少部分能
不能
說不清
Q15. 當(dāng)您有了大病，需要治療時(shí)，您怎么辦？（單選題）
不去醫(yī)院
如果需住院，就不治療了
到醫(yī)院看看，聽從醫(yī)生的安排
看外出子女的態(tài)度
Q16. 您目前主要的經(jīng)濟(jì)收入來源（單選題）
退休金、撫恤金
本人或配偶的收入來源
子女支助
最低生活保障
儲(chǔ)蓄利息或房租等
其他親友支助
Q17. 在您看病過程中，遇到最大困難是什么？（單選題）
經(jīng)濟(jì)困難
行動(dòng)不便
無人陪同
交通不便
Q18. 您所居住環(huán)境急需新建養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目（單選題）
老年公寓
居家養(yǎng)老服務(wù)站
老年活動(dòng)中心
醫(yī)院
超市
Q19. 離退休后，是否從事有收入的工作（單選題）
有
沒有
Q20. 子女外出后，您常常覺得孤單（單選題）
經(jīng)常
偶爾
沒有
Q21. 當(dāng)您身體不好時(shí)，主要由誰來照顧您？（單選題）
老伴
外出的子女
孫子孫女
無人照顧
Q22. 平常您有不順心事時(shí)，您都找哪些人聊呢？（單選題）
配偶
外出的子女及配偶
鄰居
親戚朋友
沒人可聊
政府或集體
說不清
其他
Q23. 總的來說，外出子女給您照顧孫輩的教育、生活費(fèi)夠不夠？（單選題）
足夠
基本夠
差一點(diǎn)
查很多
不給
Q24. 參加老年社會(huì)組織和參與社區(qū)服務(wù)管理情況（單選題）
參加
偶爾參加
不參加
Q25. 您自愿選擇的養(yǎng)老方式（單選題）
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
住養(yǎng)老院
居家養(yǎng)老
Q26. 希望政府提供的社區(qū)為老服務(wù)內(nèi)容（單選題）
家政服務(wù)
護(hù)理
老年飯桌
購物
聊天
Q27. 目前，您看病的錢主要來源（單選題）
自己或老伴出錢
外出子女
孫輩
親戚朋友
政府（醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助）
