Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q3. 年齡：（單選題）
Q4. 請問您的性別（單選題）
Q5. 您之前了解什么是“空巢”老人嗎（單選題）
了解
不了解
一點點了解
Q6. 您有幾個子女（單選題）
0個
1個
2個
3個及以上
Q7. 您的子女是否外出（多選題）
都在本地
外出打工
外出經(jīng)商
出國
其他
Q8. 現(xiàn)在您的生活是否有保障（單選題）
有
沒有
基本保障
Q9. 您經(jīng)濟的主要來源是（單選題）
離退休金
自己的勞動所得
子女扶養(yǎng)
社會救濟
其它來源
Q10. 您的子女是否經(jīng)常與您聯(lián)系（單選題）
經(jīng)常
一般
較少
Q11. 您與子女關(guān)系如何（單選題）
很融洽
一般
矛盾較多
Q12. 您現(xiàn)在的健康狀況如何（單選題）
非常健康
還好
體弱多病
Q13. 生病后會采取什么治療方式（單選題）
簡單治療
間歇性治療
正規(guī)治療
放棄治療
Q14. 生病了，就醫(yī)是否方便（單選題）
方便
比較方便
一般
不太方便
Q15. 看病有無醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策（單選題）
有
沒有
很少
Q16. 您平常的生活中最主要的娛樂方式是（多選題）
看電視
打一下小牌
出去旅游
無娛樂方式
其他
Q17. 這里是否有老年人活動中心（單選題）
有
沒有
Q18. 您對自己的生活現(xiàn)狀是否滿意（單選題）
滿意
比較滿意
一般
不滿意
Q19. 您希望的養(yǎng)老方式是（單選題）
自己或夫妻倆自己料理
與子女同住
住養(yǎng)老院
請家政保姆照顧
其他
Q20. 您平時有沒有經(jīng)常感到心情失落，孤寂，食欲減低，睡眠不足（單選題）
經(jīng)常
偶爾
從不
Q21. 現(xiàn)階段您最大的感受是（多選題）
心靈孤獨
日常生活無人照顧
安全問題
老人獨自承受體力勞動
生活貧困
其他
Q22. 您最擔(dān)心的是什么（多選題）
無人贍養(yǎng)
住房問題
經(jīng)濟困難
醫(yī)療保障
精神空虛
其他
Q23. 是否歡迎來自學(xué)生、志愿者等群體的志愿服務(wù)？（單選題）
歡迎
不歡迎
Q24. 您認為政府和社會針對老人最應(yīng)該做的事（多選題）
建立健全社會保障制度，讓老年人生活無憂
完善社會志愿服務(wù)組織體系，為老年人提供健全的志愿服務(wù)
多組織老年人活動，豐富老年人生活
其他
