Q1. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您的月收入是？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 學(xué)號（填空題）
Q5. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染者？（單選題）
是
否
Q6. 發(fā)生時間（填空題）
Q7. 請描述詳細(xì)地址（填空題）
Q8. 家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
是
否
Q9. 請描述：（多項(xiàng)填空題）
患者姓名
與申報人關(guān)系
診治情況
開始時間（*月*日）
Q10. 健康排查（多選題）
咳嗽
畏寒
其他不適
以上都不是
Q11. 近14天以來有無去過或接觸過（來自北京豐臺區(qū)等）中高風(fēng)險地區(qū)來溫返溫人員（單選題）
有（姓名、接觸人員）
無
Q12. 對于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
