Q1. 您的生源地？（單選題）
Q2. 姓名 Name（填空題）
Q3. 目前所在地 Location（填空題）
Q4. 居住的小區(qū)是否有疑似或者確診病例 Whether there are suspected or confirmed cases in the community where you live?（單選題）
是 YES
否 NO
Q5. 本人和同住人是否接觸過確診、疑似病例或返京人員？ Did you and your cohabitant have contact with suspected，confirmed cases patient or persons back to Beijing?（單選題）
是 YES
否 NO
Q6. 本人和同住人是否身體有不適（發(fā)熱、咳嗽、乏力、流鼻涕）Do you and your Cohabitant have any uncomfortable symptoms (fever，coughing, weak, running rose)?（單選題）
是 YES
否 NO
Q7. 體溫 Body temperature（填空題）
Q8. 本人和同住人是否有計劃離京/返京/無 During May Day，are you and you cohabitant going to Leaving Beijing/Back to Beijing/ None（單選題）
離京 Leaving Beijing
返京 Back to Beijing
無 None
Q9. 離京或返京的日期和航班號 Flight Number and date of leaving Or Back to Beijing（填空題）
Q10. 是否居家隔離 Are you at home quarantine?（單選題）
是 YES
否 NO
Q11. 本人和同住人近14天內(nèi)有無從境外返京？Have you and your cohabitant returned Beijing from other cities or coutries?（單選題）
是 Yes
否 No
Q12. 本人和同住人5月30日以來是否去過新發(fā)地等高風(fēng)險地區(qū)？Have you and your cohabitant been to high risk areas such as Xinfadi since May 30？（單選題）
是Yes
否 No
Q13. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
Q14. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
