Q1. 請問您的性別是?(單選題)
Q2. 您的家庭收入情況?(單選題)
Q3. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 聯(lián)系方式(首次填寫為必填)(填空題)
Q6. 所患病種(首次填寫為必填)(填空題)
Q7. 就診醫(yī)院(首次填寫為必填)(填空題)
Q8. 購藥月份(單選題)
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
Q9. 費用總額(填空題)
Q10. 基本醫(yī)療支付(填空題)
Q11. 補(bǔ)充醫(yī)保支付(填空題)
Q12. 醫(yī)保合計支付(填空題)
Q13. 個人賬戶支付(填空題)
Q14. 現(xiàn)金支付(填空題)