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        1. 疫情專題
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          關(guān)于門診特殊疾病購藥費用登記狀況調(diào)查表

          發(fā)布時間:2020-07-08 16:58:32 分類:其它

          作者:在線調(diào)查 來源:www.whcldc.com

          感謝您抽出幾分鐘時間來填寫以下內(nèi)容。填寫內(nèi)容為“四川省本級門診特殊疾病結(jié)算單”中從左至右,從上到下相應(yīng)項目中的金額。 為便于隨時查看填寫,請將此表單二維碼保存在手機(jī)中。 注:當(dāng)月門特結(jié)算有多張單據(jù)的,每張單據(jù)對應(yīng)一個表單。
          歡迎參加本次答題,本問卷旨在了解您對我們服務(wù)的有關(guān)建議,為更好的促進(jìn)我們的理念改善和服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變起到積極作用。所以請您仔細(xì)填寫。

          Q1. 請問您的性別是?(單選題)

            Q2. 您的家庭收入情況?(單選題)

              Q3. 您的家庭居住地是?(單選題)

                Q4. 姓名(填空題)

                  Q5. 聯(lián)系方式(首次填寫為必填)(填空題)

                    Q6. 所患病種(首次填寫為必填)(填空題)

                      Q7. 就診醫(yī)院(首次填寫為必填)(填空題)

                        Q8. 購藥月份(單選題)

                        • 1月

                        • 2月

                        • 3月

                        • 4月

                        • 5月

                        • 6月

                        • 7月

                        • 8月

                        • 9月

                        • 10月

                        • 11月

                        • 12月

                        Q9. 費用總額(填空題)

                          Q10. 基本醫(yī)療支付(填空題)

                            Q11. 補(bǔ)充醫(yī)保支付(填空題)

                              Q12. 醫(yī)保合計支付(填空題)

                                Q13. 個人賬戶支付(填空題)

                                  Q14. 現(xiàn)金支付(填空題)

                                    您好,本問卷已填答結(jié)束,再次感謝您的配合!祝您工作順利,健康快樂!

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