Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 手機(jī)號后四位(區(qū)別重名患者)（填空題）
Q6. 糖尿病類型（單選題）
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
Q7. 確診日期（填空題）
Q8. 是否有家族史（單選題）
是
否
Q9. 家族史成員（單選題）
父親
母親
子女
兄弟姐妹
Q10. 患者身高體重（填空題）
Q11. 患者腰圍臀圍（填空題）
Q12. 是否患有高血壓（單選題）
是
否
Q13. 有無既往病史(如：冠心病、腦梗等、沒有填寫無)（填空題）
Q14. 近期空腹血糖情況（單選題）
高于正常范圍
正常范圍
Q15. 近期餐后血糖（單選題）
高于正常范圍
正常范圍
Q16. 血糖監(jiān)測頻率（單選題）
每周一次
每周2到3次
每周5次
每天一次
Q17. 最近一次血壓情況(高壓、低壓均要填寫)（填空題）
Q18. 近期心率（填空題）
Q19. 最近三個月糖化血紅蛋白數(shù)值(未檢測的填寫無)（填空題）
Q20. 糖尿病用藥情況（多選題）
口服降糖藥
胰島素
不用藥
Q21. 用藥名稱（填空題）
Q22. 糖尿病急性并發(fā)癥（多選題）
無
低血糖
酮酸中毒
高滲透性昏迷乳酸中毒
Q23. 已確診的糖尿病并發(fā)癥(多選題)（多選題）
無
高血壓
眼底病變
周圍神經(jīng)病變
糖尿病足
下肢血管病變
自主神經(jīng)病變
冠心病
Q24. 每日食鹽用量（單選題）
小于6g(口味輕)
小于8g(口味正常)
小于10g(口味重)
Q25. 是否有運(yùn)動的習(xí)慣（單選題）
是
否
Q26. 是否吸煙（單選題）
是
否
Q27. 是否喝酒（單選題）
是
否
Q28. 睡眠情況（單選題）
差
一般
好
Q29. 是否吃助眠藥（單選題）
是
否
Q30. 險種（單選題）
城鄉(xiāng)
城職
Q31. 您最近的空腹血糖和餐后血糖值是多少？（未測量可以不用填寫）（填空題）
