Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 請選擇您的職業(yè)群體？（單選題）
Q3. 你是家里的獨生子女嗎？（單選題）
是
否
Q4. 父母是否長期在家陪伴自己？是否是留守兒童？（單選題）
不是留守兒童，父母都在家
單親留守，父親或母親一方在家
雙親留守，父母都不在家，由爺爺奶奶或親戚長輩照顧
Q5. 你經(jīng)常和父母面對面或打電話溝通聊天嗎？（單選題）
經(jīng)常
偶爾
很少
幾乎不
Q6. 你覺得父母最關(guān)心你的哪個方面？（單選題）
身體健康
學(xué)習(xí)成績
情緒心理
生活情況
其他
Q7. 爸爸媽媽的關(guān)系怎么樣？（單選題）
非常和睦，感情很好
還不錯，偶爾吵架
不太好，經(jīng)常吵架
父母離異，現(xiàn)在和爸爸或媽媽一起生活
Q8. 你和父母的溝通情況是？（單選題）
有心事了就和父母說
父母問了再說
父母問了也不想說
什么事情都喜歡和父母說
Q9. 你在學(xué)校有幾個好朋友？（單選題）
沒有
1~3個
4~8個
很多
Q10. 你會主動認(rèn)識新朋友嗎？（單選題）
會
不會
Q11. 你覺得學(xué)習(xí)困難嗎？（單選題）
非常困難
有點困難
一般
不是很困難
Q12. 你的成績在班級處于什么階段？（單選題）
優(yōu)秀
良好
中等
較差
Q13. 你對自己的成績滿意嗎？（單選題）
很滿意
一般
不太滿意
有時滿意有時不滿意
Q14. 考試沒考好會怎樣？（單選題）
考都考完了，無所謂
冷靜地分析問題并改正
非常沮喪，不知道如何改正
很自卑，害怕告訴別人自己的成績
Q15. 你每天要花多長時間完成家庭作業(yè)？（單選題）
半小時左右
一小時以內(nèi)
一到兩小時
兩小時到三小時
三小時以上
Q16. 寫作業(yè)時常常走神嗎？（單選題）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
Q17. 在學(xué)習(xí)上遇到的問題一般采用什么途徑解決？（單選題）
問家長
問老師
問同學(xué)
上輔導(dǎo)班
自己查詢資料
直接放棄，反正老師會講
Q18. 你上過多少個輔導(dǎo)班？（單選題）
沒上過
1~3個
4~5個
5個以上
Q19. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
