Q1. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q2. 請問您的年齡有多大？（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 我覺得比平常容易緊張和著急（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q5. 我無緣無故感到擔(dān)心害怕（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q6. 我覺得我可能將要發(fā)瘋（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q7. 我因頭痛、頸痛和背痛而煩惱（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q8. 我覺得心平氣和，而且容易安靜坐著（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q9. 我感到我的心跳很快（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q10. 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q11. 我有暈倒發(fā)作或要暈倒似的（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q12. 我呼氣吸氣都感到很容易（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q13. 我手腳麻木和刺痛（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q14. 我因胃痛和消化不良而苦惱（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q15. 我常常要小便（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q16. 我的手常常是干燥溫暖的（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q17. 我覺得臉發(fā)燒發(fā)紅（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q18. 我容易入睡，晚上休息很好（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q19. 我做惡夢（單選題）
沒有或很少時(shí)間
少部分時(shí)間
相當(dāng)多的時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q20. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q21. 我覺得一天之中早晨最好（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q22. 我一陣陣哭出來或覺得想哭（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q23. 我晚上睡眠不好（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q24. 我吃的跟平常一樣多（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q25. 我與異性親密接觸時(shí)和以往一樣感覺愉快（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q26. 我發(fā)覺我的體重在下降（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q27. 我有便秘的苦惱（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q28. 我心跳比平常快（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q29. 我無緣無故的感到疲乏（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q30. 我的頭腦跟平常一樣清楚（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q31. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q32. 我覺得不安而平靜不下來（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q33. 我對將來抱有希望（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q34. 我比平常容易生氣激動(dòng)（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q35. 我覺得做出決定是容易的（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q36. 我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q37. 我的生活過得很有意思（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q38. 我認(rèn)為如果我死了別人會生活得好些（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q39. 平常感興趣的事我仍然感興趣（單選題）
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q40. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
