Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 目前的情感狀況？（單選題）
Q3. 住院期間是否有照顧您的責(zé)任護士？（單選題）
是（有）
否（沒有）
Q4. 您入院時，護理人員對您的接待您是否滿意？（單選題）
很滿意
較滿意
一般
不太滿意
不滿意
Q5. 入院時，病房護士是否對您介紹過病房里環(huán)境設(shè)施（例如火災(zāi)疏通的安全通道位置、紅燈呼叫的位置和使用方法等）？（單選題）
是（有）
否（沒有）
Q6. 您所在的病房安靜嗎？（單選題）
很安靜（總是）
還可以，有時候很吵
（根本）不安靜
Q7. 病房的衛(wèi)生是否干凈無異味？（單選題）
是的
有時候會比較臟/有異味
臟/有異味
Q8. 當(dāng)您的疾病需要特殊飲食時（如糖尿病飲食），護士講解是否詳細(xì)？（單選題）
是（可以）
否（不能）
不需要該服務(wù)
Q9. 當(dāng)您的疾病致使您不能自理時，護士是否對您進行生活照顧？（單選題）
會
有時會，有時不會
從來沒有幫助過我
不需要該服務(wù)
Q10. 護士在照顧您時，（護士）能體諒您的病情，讓您盡量舒適無痛嗎？（單選題）
會
有時會，有時不會
完全不會
不需要該服務(wù)
Q11. 在您不使用紅燈呼叫時，護士也能及時巡視病房，察覺您的需求？（單選題）
是的
有時會，有時不會
完全不會
不需要該服務(wù)
Q12. 當(dāng)您使用呼叫器時，您對護士能否及時到床邊服務(wù)是否滿意？（單選題）
很滿意
較滿意
一般
不太滿意
不滿意
Q13. 您覺得護士操作熟練嗎？（單選題）
很熟練
還可以
不熟練
不需要該服務(wù)
Q14. 在進行護理操作前，護士能與您交流為什么要進行此項操作，注意什么？（單選題）
是的
有時會，有時不會
完全不會
不需要該服務(wù)
Q15. 在進行治療護理時，護士會不會注意用窗簾、遮擋等方式保護您的隱私？（單選題）
會的
有時會，有時不會
完全不會
不需要該服務(wù)
Q16. 護士為您講過與您疾病相關(guān)的健康知識嗎？（單選題）
主動講過
詢問后才講
完全沒有講過
不需要該服務(wù)
Q17. 護理人員是否向您及家屬介紹手術(shù)、檢查、檢驗的目的及注意事項？（單選題）
是
否
Q18. 在您有任何疑問時，護士會不會耐心解答？（單選題）
是的
有時會，有時不會
完全不會
不需要該服務(wù)
Q19. 住院期間，您覺得護士尊重您，對您有禮貌嗎？（單選題）
是的
有時會，有時不會
完全不會
不確定
Q20. 在您悲傷、焦慮時，護士會不會安慰幫助您？（單選題）
是的
有時會，有時不會
完全不會
不需要該服務(wù)
Q21. ?你是否參加過工休座談會？（單選題）
是
否
Q22. 出院時，責(zé)任護士是否告知您（有沒有向您交代過）出院后疾病康復(fù)應(yīng)注意的問題？（單選題）
主動講過
詢問后才講
完全沒有講過
不需要該服務(wù)
Q23. 總體來說，您對住院期間護士服務(wù)的滿意度打多少分？（100分為滿分，60分及以下請具體的文字表述）（填空題）
Q24. 請寫出您心目中的優(yōu)秀護士：（填空題）
Q25. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
