Q1. 您的年齡階段？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 是否正在懷孕（單選題）
A.否
B.是
C.產(chǎn)后三個(gè)月內(nèi)
Q5. 身高（填空題）
Q6. 體重（填空題）
Q7. 疫苗接種次數(shù)（單選題）
A.0
B.1
C.2
D.3
E.4
Q8. 疫苗接種類(lèi)型（多選題）
A.北京生物
B.科興
C.智飛
D.康希諾(肌注)
E.康希諾(吸入式)
F.未接種疫苗
G.其他
Q9. 最后一次疫苗接種時(shí)間，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)接種時(shí)間(如 2022-03-10)（填空題）
Q10. 基礎(chǔ)疾病及用藥情況(選項(xiàng)后填用藥名稱(chēng))?（多選題）
自身免疫性肝炎
原發(fā)性膽汁性膽管炎
原發(fā)性硬化性膽管炎
藥物性肝炎
乙型病毒性肝炎
丙型病毒性肝炎
代償期肝硬化
類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
橋本甲狀腺炎
系統(tǒng)性硬化癥
潰瘍性結(jié)腸炎
干燥綜合征
系統(tǒng)性血管炎
皮肌炎
艾滋病
甲亢
甲減
糖尿病
高血壓
心臟病
腦血管疾病
腎病
慢阻肺
肺結(jié)核
其他腫瘤
精神類(lèi)疾病
血液系統(tǒng)疾病
其他
Q11. 治療方案及劑量[多選題+填空題]（多選題）
潑尼松
甲潑尼龍
硫唑嘌呤
嗎替麥考酚酯
甲氨喋呤
生物制劑
熊去氧膽酸
其他保肝藥
Q12. 治療時(shí)間（單選題）
A.＜1年
B.2-3年
C.＞3年
Q13. 檢測(cè)方式及結(jié)果（多選題）
A.抗原陽(yáng)
B.抗原陰
C.核酸陽(yáng)
D.核酸陰
E.癥狀結(jié)合流行病學(xué)
Q14. 既往自身免疫性肝病控制情況（單選題）
A.控制欠佳
B.穩(wěn)定
C.治愈，已停藥
Q15. 本波疫情之前是否感染過(guò)新冠，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)感染時(shí)間(如 2022-03)（單選題）
A.是
B.否
Q16. 本次感染后免疫抑制劑劑量是否調(diào)整（單選題）
A.否
B.增加
C.減少
Q17. 抗原或核酸檢測(cè)日期(如2022-01-10)（填空題）
Q18. 癥狀消失時(shí)間(如2022-01-10)（填空題）
Q19. 核酸/抗原是否轉(zhuǎn)陰（單選題）
A.是
B.否
C.未測(cè)
Q20. 抗原或核酸轉(zhuǎn)陰日期(如2022-01-10)（填空題）
Q21. 可能感染途徑（多選題）
工作環(huán)境
公共交通
居家感染
超市等人群密集場(chǎng)所感染
其他
不清楚
Q22. 發(fā)病誘因(以出現(xiàn)明顯癥狀為準(zhǔn))（多選題）
著涼
吹風(fēng)
運(yùn)動(dòng)
情緒劇烈波動(dòng)
飲食因素
失眠
月經(jīng)
勞累
其他
不清楚
Q23. 癥狀嚴(yán)重程度 [單選題及填空題]（單選題）
A.癥狀輕微，對(duì)日?；顒?dòng)無(wú)影響
B.癥狀明顯，需居家休息
C.癥狀顯著，需住院治療，就診醫(yī)院為
Q24. 抗新冠病毒藥物使用情況（單選題）
A.阿茲夫定
B.奈瑪特韋/利托那韋
C.未使用
Q25. 服用后癥狀是否緩解（單選題）
A.緩解
B.無(wú)明顯變化
Q26. 本次感染后是否出現(xiàn)以下癥狀（多選題）
黃疸
腹水增加
消化道出血
肝性腦病
無(wú)上述癥狀
Q27. 本次感染后是否出現(xiàn)新發(fā)肝功異常（單選題）
A.是
B.否
Q28. 本次感染后是否調(diào)整自身免疫性肝病用藥（單選題）
A.是
B.否
Q29. 既往是否行肝臟穿刺檢查，如在我院行該檢查，請(qǐng)?jiān)跈M線處備注“是”（單選題）
A.是 _________________ *
B.否
Q30. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話(huà)（填空題）
