Q1. 您的家庭月收入為？（單選題）

Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）

Q3. 您的職業(yè)？（單選題）

Q4. 基本信息（多項(xiàng)填空題）

• 你的性別

• 你的年齡

• 你的年級(jí)

Q5. 你的家庭和睦嗎？（單選題）

• 好

• 較好

• 一般

• 較差

• 差

Q6. 你是否為單親家庭（單選題）

• 是

• 否

Q7. 你是否是留守兒童？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 你是否是獨(dú)生子女？（單選題）

• 是

• 否

Q9. 主要照顧你的人（單選題）

• 爺爺

• 奶奶

• 外公

• 外婆

• 父親

• 母親

Q10. 你主要照顧者對(duì)你的教養(yǎng)方式（單選題）

• 很不嚴(yán)厲

• 不嚴(yán)厲

• 一般嚴(yán)厲

• 比較嚴(yán)厲

• 很嚴(yán)厲

Q11. 主要照顧者照顧你的時(shí)間（單選題）

• 1~2年

• 2~3年

• 3~4年

• 4~5年

• 5年以上

Q12. 如果學(xué)校舉行有關(guān)小學(xué)生心理健康的活動(dòng)，你希望的形式是（多選題）

• 相關(guān)講座

• 相關(guān)電影

• 主題班會(huì)

• 做一些測(cè)試

• 其他

Q13. 你主要照顧者的性格（單選題）

• 急躁

• 中等

• 平緩

Q14. 你主要照顧者的文化水平（單選題）

• 小學(xué)

• 初中

• 高中

• 大專

• 本科

• 研究生及以上

Q15. 你們學(xué)校是否開設(shè)了心理健康課程？（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q16. 你學(xué)校開設(shè)了心理健康課程你覺得效果怎么樣？（單選題）

• 好

• 較好

• 一般

• 較差

• 差

Q17. 你一周上幾節(jié)體育課？（單選題）

• 0

• 1

• 2

• 3

• 4

• 5以上

Q18. 你的煩惱通常是什么因素造成的？（多選題）

• 學(xué)習(xí)、升學(xué)的壓力

• 與同學(xué)、父母的矛盾

• 老師的批評(píng)

• 家庭因素

• 其他

Q19. 假如你遇到不開心的事，你通常向誰(shuí)傾訴？（單選題）

• 父母

• 老師

• 朋友

• 一個(gè)人悶在心里

Q20. 你認(rèn)為你身邊的朋友心理狀態(tài)如何？（單選題）

• 非常健康

• 一般

• 不太好

Q21. 你的人際關(guān)系如何？（單選題）

• 好

• 一般

• 較差

• 很差

Q22. 家長(zhǎng)或教師是否會(huì)教授你人際交往的方法（單選題）

• 是

• 否

Q23. 其他照顧者與你的主要照顧者態(tài)度是否一致？（單選題）

• 高度一致

• 基本相同

• 基本不同