Q1. 你是（單選題）

Q2. 您工作的單位性質(zhì)？（單選題）

Q3. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）

Q4. 您的出生日期：（填空題）

Q5. 您的戶籍所在地：（單選題）

• 本省

• 外省，請(qǐng)注明：

• 外籍，請(qǐng)注明：

Q6. 您的民族：（單選題）

• 漢族

• 其他

Q7. 您的文化程度：（單選題）

• 文盲

• 小學(xué)

• 初中

• 高中/中專

• 大專及以上

Q8. 自2022年12月7日以來，您是否出現(xiàn)以下癥狀(可多選)：（多選題）

• 發(fā)熱(體溫≥37.3℃)

• 乏力

• 肌肉酸痛

• 咳嗽

• 流涕

• 腹瀉

• 惡心

• 嘔吐

• 頭痛

• 肺炎

• 其他

• 未出現(xiàn)癥狀

Q9. 自2022年12月7日以來，您是否感染過新冠病毒（單選題）

• 是

• 否

• 不知道/未檢測

Q10. 檢測的方式為：（單選題）

• 抗原檢測

• 核酸檢測

Q11. 首次檢測陽性日期為（填空題）

Q12. 您感染新冠后，是否有過就醫(yī)行為？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 您感染新冠后，是否住院治療過？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 住院的原因?yàn)椋ㄌ羁疹}）

Q15. 住院的日期為：（填空題）

Q16. 您感染新冠后，最高體溫為：（單選題）

• >39℃

• 38-39℃

• 37.3-38℃

• <37.3℃

• 未測量

Q17. 您感染新冠后，自癥狀出現(xiàn)至所有癥狀基本消失需要的時(shí)間為（? ）天，如調(diào)查時(shí)還有癥狀，則填寫感染至調(diào)查時(shí)已經(jīng)（）天（填空題）

Q18. 您感染新冠后是否服用以下相關(guān)的藥物？（多選題）

• 抗新冠病毒藥物，如奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、莫諾拉韋膠囊、阿茲夫定片

• 退熱藥物、如布洛芬緩釋膠囊、對(duì)乙酰氨基酚片、布洛芬混懸液等

• 抗菌藥物、如注射用頭孢他啶他唑巴坦鈉藥物靜脈滴注治療、阿奇霉素分散片、鹽酸左氧氟沙星膠囊等

• 其他

• 未服用藥物

Q19. 您新冠抗原或是核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間為：（單選題）

• <1周

• 1-2周

• 2-3周

• >3周

• 尚未轉(zhuǎn)陰，請(qǐng)?zhí)顚懘_診陽性天數(shù)

• 不知道

Q20. 您是否患有以下基礎(chǔ)性疾?。海ǘ噙x題）

• 高血壓

• 糖尿病

• 慢性阻塞性肺疾病

• 心血管疾病

• 慢性腎臟疾病

• 腫瘤/癌癥

• 腦血管疾病

• 其他

• 無

Q21. 您是否接種過新冠疫苗：（單選題）

• 是

• 否

Q22. 已接種（? ?）劑次（填空題）

Q23. 最近一次的接種時(shí)間為（填空題）

Q24. 不接種的原因有：（多選題）

• 身體健康不需要接種

• 沒有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員推薦

• 不知道接種地點(diǎn)或機(jī)構(gòu)

• 太忙沒時(shí)間

• 擔(dān)心接種疫苗安全性或有效性

• 其他