Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）

Q2. 您的婚姻狀況（單選題）

Q3. 文化程度（單選題）

Q4. 工號(hào)（填空題）

Q5. 戶口所在地（填空題）

Q6. 出生日期（填空題）

Q7. 身份證號(hào)碼（填空題）

Q8. 完成第二針時(shí)間（填空題）

Q9. 戶籍地址（填空題）

Q10. 政治面貌（單選題）

• 中共黨員

• 預(yù)備黨員

• 共青團(tuán)員

• 群眾

Q11. 畢業(yè)院校（填空題）

Q12. 專業(yè)（填空題）

Q13. 現(xiàn)居住地址（具體到門牌號(hào)）（填空題）

Q14. 居住性質(zhì)（單選題）

• 自有住房

• 租房

• 父母同住

Q15. 緊急聯(lián)系人姓名（填空題）

Q16. 特長（填空題）

Q17. 該特長曾獲證書及獎(jiǎng)項(xiàng)（填空題）

Q18. 曾獲獎(jiǎng)項(xiàng)明細(xì)（社會(huì)層面）（填空題）

Q19. 姓名（填空題）

Q20. 是否內(nèi)薦（單選題）

• 是

• 否

Q21. 工資卡號(hào)（交行儲(chǔ)蓄卡）（填空題）

Q22. 是否接種新冠疫苗（單選題）

• 是

• 否

Q23. 已完成針劑（單選題）

• 已完成第一針

• 已完成第二針

• 已完成第三針

Q24. 接種渠道（第一針）（單選題）

• 單位

• 社區(qū)

• 其他

Q25. 接種渠道（第二針）（單選題）

• 單位

• 社區(qū)

• 其他

Q26. 接種渠道（第三針）（單選題）

• 單位

• 社區(qū)

• 其他

Q27. 完成第一針時(shí)間（填空題）

Q28. 曾獲獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)量（社會(huì)層面）（填空題）

Q29. 完成第三針時(shí)間（填空題）

Q30. 接種單位信息（如北京科興）（填空題）

Q31. 未接種原因（填空題）

Q32. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）