Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 年齡：（單選題）
Q3. 目前的情感狀況？（單選題）
Q4. 客戶名稱（填空題）
Q5. 患者所在?。ㄖ陛犑校ㄌ羁疹}）
Q6. 患者所在市（區(qū)）（填空題）
Q7. 患者所在縣（填空題）
Q8. 患者姓名（填空題）
Q9. 您患有何種心血管疾?。浚ǘ噙x題）
A、冠心病心絞痛
B、心肌梗死
C、慢性心力衰竭
D、房性/室性早搏
E、其他/不清楚
Q10. 以下哪一個(gè)癥狀發(fā)生頻次和程度最嚴(yán)重？（單選題）
A、胸悶、胸痛
B、心悸、心慌
C、氣短乏力
D、水腫
E、其他
Q11. 您曾經(jīng)使用過哪一類冠心病治療藥物？（多選題）
A、復(fù)丹參滴丸
B、復(fù)方丹參滴丸
C、通心絡(luò)膠囊
D、穩(wěn)心顆粒
E、參松養(yǎng)心膠囊
F、其他
Q12. 通過什么途徑了解活心丸（濃縮丸）？（單選題）
A、醫(yī)生推薦/處方
B、朋友/其他患者
C、醫(yī)藥學(xué)雜志刊物
D、大眾媒體、網(wǎng)絡(luò)
E、其他
Q13. 從何途徑購買活心丸（濃縮丸）？（多選題）
A、醫(yī)院
B、藥店
C、電商、網(wǎng)店
D、其他
Q14. 您使用活心丸（濃縮丸）多長(zhǎng)時(shí)間？（單選題）
A、＜1周
B、1周-2周（包括2周）
C、2-4周（包括4周）
D、4-8周
E、8周以上
Q15. 您使用活心丸（濃縮丸）后有何感受？（多選題）
A、胸悶、胸痛明顯減輕
B、心絞痛發(fā)作次數(shù)減少
C、氣短乏力明顯減輕
D、運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)
E、無明顯變化
Q16. 您使用活心丸（濃縮丸）期間是否中斷服藥？（單選題）
A、是
B、否（請(qǐng)直接跳到第18題）
Q17. 您中斷使用活心丸（濃縮丸）的原因？（單選題）
A、指標(biāo)好轉(zhuǎn)，自行停藥
B、指標(biāo)好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑停服
C、發(fā)生不良反應(yīng)
D、其他
Q18. 您使用活心丸（濃縮丸）多長(zhǎng)時(shí)間癥狀明顯好轉(zhuǎn)?（單選題）
A、＜1周
B、1周-2周（包括2周）
C、2-4周（包括4周）
D、4-8周
E、8周以上
Q19. 您使用活心丸（濃縮丸）期間是否發(fā)生過不良反應(yīng)？（單選題）
A、是
B、否（請(qǐng)直接跳到第21題）
Q20. 您使用期間發(fā)生過何種不良反應(yīng)？（多選題）
A、胃部不適
B、惡心、嘔吐
C、頭暈
D、口干
E、其他
Q21. 您覺得活心丸（濃縮丸）使用方便嗎？（單選題）
A、方便
B、不方便，請(qǐng)闡述原因
Q22. 您覺得活心丸（濃縮丸）說明書是否把服藥方法及注意事項(xiàng)介紹清楚？（單選題）
A、是
B、否，請(qǐng)闡述原因
Q23. 您是否會(huì)向朋友/親屬推薦活心丸活心丸（濃縮丸）？（單選題）
A、是
B、否，請(qǐng)闡述原因
