Q1. 您的收入?(單選題)
Q2. 您的年齡段?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 身份證號(hào)(填空題)
Q5. 住址(小區(qū)樓棟房號(hào))(填空題)
Q6. 來源地(省市區(qū)縣)(填空題)
Q7. 返回時(shí)間(填空題)
Q8. 同程人員(姓名、電話、身份證號(hào))(填空題)
Q9. 是否確診(單選題)
是
否
Q10. 目前健康狀態(tài)(是否有新冠感染史)(填空題)
Q11. 返回方式(單選題)
自駕
火車
高鐵
飛機(jī)
Q12. 返鄉(xiāng)或探親(單選題)
返鄉(xiāng)
走親訪友
Q13. 其他(填空題)
Q14. 您的聯(lián)系方式(填空題)