Q1. 您的性別：（單選題）

Q2. 您所居住地點事？（單選題）

Q3. 工作年限（單選題）

Q4. 您的體重是？（單位：kg）（填空題）

Q5. 您的身高是？(單位：cm)（填空題）

Q6. 您是否抽煙？（單選題）

• 是

• 否

Q7. 您是否飲酒？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 您是否有基礎(chǔ)疾?。ü谛牟?、高血壓、慢性腎臟病、風濕免疫、血液病等）？（單選題）

• 是

• 否

Q9. 您是否感染過新冠？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 您是如何獲知自己感染新冠？（多選題）

• 新冠核酸檢測陽性

• 新冠抗原檢測陽性

• 有發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、全身痛等相關(guān)癥狀

• 有陽性患者接觸史

Q11. 您感染新冠后的癥狀有（多選題）

• 發(fā)燒發(fā)熱

• 頭昏頭痛

• 鼻塞流涕

• 味覺/嗅覺喪失

• 咳嗽咳痰

• 咽部不適

• 全身酸痛

• 乏力

• 腹痛腹瀉

• 失眠

• 嗜睡

• 胸痛胸悶

• 食欲減退

• 呼吸困難

• 心悸心慌

• 反酸嘔吐

• 放屁

• 其他

Q12. 上述癥狀持續(xù)七天以上的有？（多選題）

• 發(fā)燒發(fā)熱

• 頭昏頭痛

• 鼻塞流涕

• 味覺/嗅覺喪失

• 咳嗽咳痰

• 咽部不適

• 全身酸痛

• 乏力

• 腹痛腹瀉

• 失眠

• 嗜睡

• 胸痛胸悶

• 食欲減退

• 呼吸困難

• 心悸心慌

• 反酸嘔吐

• 放屁

• 其他

Q13. 您服用的藥物有（多選題）

• 布洛芬

• 對乙酰氨基酚

• 阿莫西林

• 左氧氟沙星

• 羅紅霉素

• 連花清瘟

• 999感冒靈

• 清開靈

• 利巴韋林

• 止咳糖漿

• 其他藥物請說明

Q14. 您所接種的第一針疫苗是？（單選題）

• 北京科興

• 深圳康泰

• 武漢生物

• 北京生物

• 安徽智飛

• 上海上藥康希諾

• 天津康希諾

• 長春生物

• 蘭州生物

• 成都生物

• 其他

• 無

Q15. 您的癥狀一共持續(xù)多長時間？(單位：天)（填空題）

Q16. 您所接種的第三針疫苗是？（單選題）

• 北京科興

• 深圳康泰

• 武漢生物

• 北京生物

• 安徽智飛

• 上海上藥康希諾

• 天津康希諾

• 長春生物

• 蘭州生物

• 成都生物

• 其他

• 無

Q17. 您所接種的第二針疫苗是？（單選題）

• 北京科興

• 深圳康泰

• 武漢生物

• 北京生物

• 安徽智飛

• 上海上藥康希諾

• 天津康希諾

• 長春生物

• 蘭州生物

• 成都生物

• 其他

• 無

Q18. 是否去過醫(yī)院、衛(wèi)生院或診所靜脈輸液？（單選題）

• 是

• 否