Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. 科室（具體到學組）（填空題）
Q5. 登記號（填空題）
Q6. 姓名（14歲以下填寫家長姓名）（填空題）
Q7. 單位（填空題）
Q8. 身份證號（填空題）
Q9. 家庭住址（填空題）
Q10. 診斷（填空題）
Q11. 發(fā)病日期（填空題）
Q12. 診斷日期（填空題）
Q13. 入院日期（填空題）
Q14. 核酸結(jié)果（填空題）
Q15. 抗原結(jié)果（填空題）
Q16. 臨床報告醫(yī)生（填空題）
Q17. 備注（選填）（填空題）
Q18. 聯(lián)系電話（填空題）
Q19. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
