Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 年齡：（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q4. 請問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q5. 您的職業(yè)？（單選題）
Q6. 您的工作狀況？(如選擇C項的，請轉(zhuǎn)到第6個問題) *（單選題）
A、無業(yè)
B、從未就業(yè)
C、現(xiàn)在就業(yè)
D、離退休
Q7. 您是否有殘疾證？ *（單選題）
A、有
B、無
Q8. 您的家庭是否是臨界/低保戶？ *（單選題）
A、是
B、否
Q9. 您的每月的經(jīng)濟收入？(含低保金、殘疾金及退休金等) *（單選題）
A、無收入
B、500元以下
C、501-1000元
D、1001-2000元
E、2001-3000元
F、3001元以上
Q10. 您的個人收入來源于什么？ *（多選題）
A、勞動所得
B、離退休金
C、社會救濟
D、親屬供養(yǎng)
E、朋友資助
F、其他(請注明)
Q11. 您患有哪種精神疾??？ *（單選題）
A、精神分裂癥
B、雙相情感障礙
C、分裂情感精神障礙
D、偏執(zhí)性精神障礙
E、癲癇所致精神障礙
F、精神發(fā)育遲緩伴有精神障礙
G、焦慮癥
H、躁狂癥
I、抑郁癥
J、酒精中毒伴有精神障礙
K、腦外傷伴有精神障礙
L、腦動脈硬化伴有精神障礙
M、其他 _________________ *
Q12. 您的服藥依從性？ *（單選題）
A、按醫(yī)囑規(guī)律服藥
B、間斷服藥
C、自行停藥
○E、不服藥
F、家屬暗服
Q13. 您的服藥費用情況如何？ *（單選題）
A、在精防點拿夠一個月藥量，不用自付
B、不夠一個月藥量，只拿減免金額的藥量
C、在精防點拿一個月藥需自付100元以下的藥費
D、在精防點拿一個月藥需自付101-200元的藥費
○F、在精防點拿一個月藥需自付201-300元以下的藥費
G、在精防點拿一個月藥需自付300元以上的藥費
H、在精防點拿減免的藥后再到?？漆t(yī)院取藥
Q14. 您對所服藥物的作用及副作用了解情況？ *（單選題）
A、非常了解
B、比較了解
C、一般了解
D、比較不了解
○F、非常不了解
Q15. 您對患病及服藥的態(tài)度？ *（單選題）
A、承認(rèn)患病肯服藥
B、承認(rèn)患病但不規(guī)律服藥
C、不承認(rèn)患病但愿意服藥
D、不承認(rèn)患病也不肯服藥
E、不承認(rèn)患病，在家屬監(jiān)督下肯服藥
Q16. 您的家屬對您服藥的患病及服藥的態(tài)度? *（單選題）
A、承認(rèn)患者有病，按醫(yī)囑規(guī)律監(jiān)督患者服藥
B、承認(rèn)患者有病，家屬監(jiān)督患者服藥不規(guī)律
C、承認(rèn)患者有病，家屬自行減藥或停藥
D、承認(rèn)患者有病，不監(jiān)督患者服藥
○F、不承認(rèn)患者有病，不監(jiān)督患者服藥
Q17. 目前(最近1個月)的臨床賬癥狀有(需要家屬協(xié)助調(diào)查，可多選) *（多選題）
A、幻覺
B、幻聽
C、交流困難
E、喜怒無常
F、行為怪異
G、興奮多話
H、傷人毀物
I、悲觀厭世
J、無故外走
K、自語自笑
L、孤僻懶散
M、睡眠質(zhì)量差
N、其他
Q18. 個人生活料理 *（單選題）
A、完全自理
B、部分自理
C、不能自理
Q19. 家務(wù)勞動 *（單選題）
A、非常好
B、比較好
C、一般
D、比較差
E、非常差
Q20. 社會人際交往 *（單選題）
A、非常好
B、比較好
C、一般
D、比較差
E、非常差
Q21. 生產(chǎn)勞動能力 *（單選題）
A、非常好
B、比較好
C、一般
D、比較差
E、非常差
Q22. 您認(rèn)為社工開展哪些活能幫助您提升個人能力的活動？(請選擇最符合您的不多于2個選項) *（多選題）
A、提升人際關(guān)系的技巧
B、提升個人自理能力
C、提升職業(yè)技能
D、提升志愿者能力
E、其他(請注明)
Q23. 您認(rèn)為社工開展哪些服務(wù)適合您？(請選擇最符合您的不多于3個選項) *（多選題）
A、情緒及壓力管理
B、改善家庭關(guān)系
C、經(jīng)濟物資幫扶
D、文體娛樂運動
E、法律法規(guī)權(quán)益
F、精神疾病相關(guān)政策信息
G、其他(請注明)
Q24. 您認(rèn)為社工開展哪種服務(wù)形式合適您？(請選擇最符合您的不多于2個選項) *（多選題）
A、工作坊
B、講座
C、聯(lián)誼/茶話會活動
D、小組
E、戶外活動
F、其他(請注明)
Q25. 如果社工開展活動，您希望安排在哪個時間段？（多選題）
A、周一至周五上午
B、周一至周五下午
C、周一至周五晚上
D、周六/日上午
E、周六/日下午
F、周六/日晚上
G、其他(請注明)
