Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 所在班級（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常（早上體溫度數(shù)）
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有（早晚咳嗽情況）
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有（說明）
無
Q8. 健康異常的處置方式（若無異常跳過）（單選題）
就醫(yī)（去哪家醫(yī)院）
自行處置
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q10. 若上題選有的，請你填寫詳細(xì)地址及發(fā)生時(shí)間。若填寫無的，則跳過此題。（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q12. 若上題有的，需要填寫患者及患者關(guān)系，診治情況、發(fā)生時(shí)間。（填空題）
Q13. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q14. 若上題選是的，需填寫與接觸者的時(shí)間（填空題）
Q15. 請選擇日期：（填空題）
Q16. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
