Q1. 您的家庭月收入?(單選題)
Q2. 您目前的居住地?(單選題)
Q3. 填報(bào)日期:(填空題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 身份證號(hào)碼(填空題)
Q6. 渝康碼情況:(多選題)
異常
綠碼
Q7. 是否出現(xiàn)新冠癥狀:(多選題)
是
否
Q8. 癥狀出現(xiàn)日期:(填空題)
Q9. 10天內(nèi)是否抗原檢測(cè):(多選題)
是
否
Q10. 最近一次抗原檢測(cè)日期:(填空題)
Q11. 最近一次抗原檢測(cè)結(jié)果:(單選題)
陽(yáng)性
陰性
Q12. 10天內(nèi)是否核酸檢測(cè):(多選題)
是
否
Q13. 最近一次核酸檢測(cè)時(shí)間:(填空題)
Q14. 最近一次核酸檢測(cè)結(jié)果:(多選題)
異常
陰性
Q15. 今日是否上班作業(yè):(多選題)
是
否
Q16. 今日上班作業(yè)地址:(多選題)
公司本部
軌道童家院子基地
軌道賴(lài)家橋基地
長(zhǎng)客魚(yú)嘴基地
其他:
Q17. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)(填空題)