Q1. 您目前的年級(jí)是？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 健康-動(dòng)作發(fā)展-力量耐力，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：不能達(dá)到以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：能雙手抓杠懸空吊起10秒左右，單手將沙包向前投擲兩米左右，單腳連續(xù)向前跳2米左右，快跑15米左右，行走1公里左右。
1.5級(jí)：（填空說明具體情況）
2級(jí)：能雙手抓杠懸空吊起15秒左右，單手將沙包向前投4米左右，單腳連續(xù)向前跳5米左右，快跑20米，連續(xù)行走1.5公里左右。
2.5級(jí)：（填空說明具體情況）
3級(jí)：能雙手抓杠懸吊20秒左右，單手將沙包向前投擲5米左右。單腳連續(xù)向前跳8米左右，快跑25米左右，連續(xù)行走1.5公里以上。
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 學(xué)習(xí)品質(zhì)--好奇心，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
1級(jí):常問這是什么，為什么之類的問題，喜歡擺弄新玩具，收集自己覺得有趣的東西。
2級(jí):常常提問并追問問題的答案，喜歡觀察自己感興趣的事物或現(xiàn)象。
3級(jí):常常自己猜測(cè)或參與討論問題的答案，喜歡動(dòng)手探究周圍環(huán)境發(fā)現(xiàn)新事物和新變化。
Q6. 學(xué)習(xí)品質(zhì)--積極主動(dòng)，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：愿意參與感興趣的游戲，面對(duì)不會(huì)做的事情想學(xué)著做。
2級(jí)：積極自選并常常有自己想做的事，面對(duì)不會(huì)做的事情有信心學(xué)會(huì)并主動(dòng)嘗試去做。
3級(jí)：主動(dòng)積極出主意想辦法來組織和推動(dòng)游戲活動(dòng)，面對(duì)不會(huì)做的事情積極學(xué)會(huì)并且能做好。
Q7. 學(xué)習(xí)品質(zhì)-認(rèn)真專注，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：能專注于感興趣的活動(dòng)10分鐘左右，遇到問題會(huì)尋求幫助。
2級(jí)：能專注于感興趣的活動(dòng)15分鐘左右。
3級(jí)：能專注于感興趣的游戲活動(dòng)20分鐘左右。
Q8. 學(xué)習(xí)品質(zhì)-想象和創(chuàng)造，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：對(duì)周圍事物現(xiàn)象或故事等常有豐富的聯(lián)想，喜歡玩新游戲或用“新”玩法玩舊玩具。
2級(jí)：在游戲活動(dòng)中能想出新點(diǎn)子新玩法，用一種辦法解決問題后，還愿意想其他的辦法。
3級(jí)：在游戲活動(dòng)中能以很豐富的想象擴(kuò)展和豐富完善游戲，動(dòng)手動(dòng)腦豐富自己的生活或解決遇到的問題。
Q9. 健康-身心狀況-體態(tài)，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
0.5級(jí)：體弱或肥胖(填空說明具體情況)
1級(jí)：身高體重適宜，在提醒下能自然坐直站直。
1.5級(jí)：體弱或肥胖(填空說明具體情況)
2級(jí):身高體重適宜，在提醒下能保持正確的站坐和行走姿勢(shì)。
2.5級(jí)：體弱或肥胖(填空說明具體情況)
3級(jí)：身高體重適宜，不用提醒就能經(jīng)常保持正確的站坐和行走姿勢(shì)。
Q10. 健康-身心狀況-情緒情感，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：不能達(dá)到以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：情緒比較穩(wěn)定，很少因一點(diǎn)小事哭鬧不止，有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)時(shí)能在成人安撫下逐漸平靜下來。
1.5級(jí)：(填空說明具體情況)
2級(jí)：經(jīng)常保持愉快情緒，不高興時(shí)能較快緩解，有強(qiáng)烈情緒反應(yīng)時(shí)，能在成人提醒下逐漸平靜，并愿意把自己的情緒告訴親近的人一起分享快樂或求得安慰。
2.5級(jí)：(填空說明具體情況)
3級(jí)：經(jīng)常保持愉快情緒，知道引起自己負(fù)面情緒的原因并努力緩解，表達(dá)負(fù)面情緒方式比較適度不亂發(fā)脾氣。
Q11. ?健康-動(dòng)作發(fā)展-平衡能力，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：不能達(dá)到以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：能沿地面直線或在較窄的物體上走一段距離。
2級(jí): 能在較窄的低矮物體上平穩(wěn)地走一段距離。
3級(jí)：能在斜坡、蕩橋和有一定間距(比如梅花樁)的物體上平穩(wěn)的行走
Q12. 健康-動(dòng)作發(fā)展-協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：不能達(dá)到以下行為表現(xiàn)
0.5級(jí)：(填空說明具體情況)
1級(jí)：能雙腳靈活交替上下樓梯，身體平穩(wěn)地雙腳連續(xù)向前跳，分散跑時(shí)能躲避他人的碰撞/能雙手向上拋球。
1.5級(jí)：(填空說明具體情況)
2級(jí)：能多種方式鉆爬，能與他人玩追逐躲閃跑的游戲，能連續(xù)自拋?zhàn)越忧颉?/p>
2.5級(jí)：(填空說明具體情況)
3級(jí)：能連續(xù)跳繩，能躲避他人滾來的球或扔來的沙包，能連續(xù)拍球。
Q13. 教師（填空題）
Q14. 健康-動(dòng)作-畫的精細(xì)動(dòng)作，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：不能達(dá)到以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：以手掌抓握姿勢(shì)握筆，握筆姿勢(shì)處于自然階段，會(huì)把筆蓋蓋好。能仿畫“十”字、菱形、不規(guī)則圖形等簡(jiǎn)單圖形。
2級(jí)：能用手指握筆而不是整個(gè)拳頭握住，握筆姿勢(shì)處于過渡階段。能用筆畫出圓形、正方形等圖形或圖案，均勻涂色。
3級(jí)：能以拇指、食指、中指合作握筆，距離筆尖3厘米左右，握筆姿勢(shì)處于成熟階段。能描寫字、數(shù)字、各種圖形和描繪出事物的細(xì)節(jié)。
Q15. 健康-動(dòng)作-剪的精細(xì)動(dòng)作，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：不能達(dá)到以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：初步會(huì)使用剪刀，動(dòng)作僵硬手指不靈活，能較直將紙剪開。
2級(jí)：基本掌握使用剪刀的方法，靈活開合動(dòng)作，能剪直或弧形剪。
3級(jí)：熟練使用剪刀，手指靈活力度控制準(zhǔn)確，會(huì)剪出復(fù)雜的形象。
Q16. 語言-前閱讀，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：主動(dòng)要求成人講故事讀圖書/愛護(hù)圖書不亂撕亂扔/能一頁一頁翻看圖畫書，看懂一些畫面內(nèi)容或猜測(cè)提問。
2級(jí)：反復(fù)看自己喜歡的圖書/能根據(jù)連續(xù)畫面提供的信息大致說出故事情節(jié)/喜歡認(rèn)讀生活中常見的標(biāo)識(shí)和符號(hào)。
3級(jí)：能專注的閱讀圖書/能根據(jù)情節(jié)或畫面線索猜想故事情節(jié)的發(fā)展，或續(xù)編創(chuàng)編故事/對(duì)文字符號(hào)感興趣，知道文字表示一定的意義。
Q17. 健康-生活自理能力，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：不能達(dá)到以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：在幫助下能穿脫衣服或鞋襪，將玩具和圖書放回原處。
2級(jí)：能自己穿脫衣服、鞋襪，扣紐扣，整理自己的物品。
3級(jí)：能知道根據(jù)冷熱增減衣服，能按類別整理好自己的物品。。
Q18. 健康-安全自護(hù)方面，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：不能達(dá)到以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：在提醒下能注意安全，不做危險(xiǎn)的事。
2級(jí)：能遵守安全規(guī)則，運(yùn)動(dòng)時(shí)能主動(dòng)躲避危險(xiǎn)。
3.自覺遵守安全規(guī)則，運(yùn)動(dòng)時(shí)能注意安全不給他人造成危險(xiǎn)。
Q19. 語言-傾聽能力，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
0.5級(jí)：(填空說明具體情況)
1級(jí)：別人講話時(shí)能用眼睛看著對(duì)方/能聽懂日常會(huì)話/能依從兩個(gè)步驟的指示行事.
1.5級(jí)：(填空說明具體情況)
2級(jí)：專心傾聽并適當(dāng)回應(yīng)/在群體中能有意識(shí)聽與自己有關(guān)的信息/能依從兩個(gè)或三個(gè)步驟的指示行事/能結(jié)合情境感受到不同語氣、語調(diào)所表達(dá)的不同意思。
2.5級(jí)：(填空說明具體情況)
3級(jí)：在集體中能注意聽老師或其他人講話/能結(jié)合情境理解一些表示因果、假設(shè)等相對(duì)復(fù)雜的句子/能依從一系列指示行事/能理解他人語音語調(diào)變化的含義。
Q20. ?語言-表達(dá)，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
0.5級(jí)：(填空說明具體情況)
1級(jí)：愿意在熟悉的人面前說話/能用語言表達(dá)自己的需要和想法，必要時(shí)配以手勢(shì)動(dòng)作/能夠說由3個(gè)或3個(gè)以上詞組成的句子/口齒比較清楚，能讓他人聽清聽懂。
1.5級(jí)：(填空說明具體情況)
2級(jí)：愿意與他人交談，喜歡談?wù)撟约焊信d趣的話題/能基本完整的講述自己見聞和經(jīng)歷的事情/能運(yùn)用不同結(jié)構(gòu)的多詞句子表達(dá)意思/講述比較自如連貫，大部分字詞發(fā)音清晰。
2.5級(jí)：(填空說明具體情況)
3級(jí)：愿意與他人討論問題/能有序、連貫、清楚的講述/能運(yùn)用多于3個(gè)意思完整的句子表達(dá)意思/說話流暢、吐字清楚、語言較為生動(dòng)。
Q21. 健康-生活衛(wèi)生習(xí)慣，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：不能達(dá)到以下行為表現(xiàn)
0.5級(jí)：(填空說明具體情況)
1級(jí)：在引導(dǎo)和提醒下按時(shí)睡覺和起床，不偏食挑食，愿意喝白開水，飯前便后洗手。連續(xù)看電子產(chǎn)品不超過15分鐘。
1.5級(jí)：(填空說明具體情況)
2級(jí)：每天按時(shí)午睡，不偏食挑食和暴飲暴食，常喝白開水，飯前便后用正確方法洗手，連續(xù)看電子產(chǎn)品不超過20分鐘。
2.5級(jí)：（填空說明具體情況）
3級(jí)：每天按時(shí)午睡，吃東西細(xì)嚼慢咽，主動(dòng)喝白開水，正確洗手，主動(dòng)保護(hù)眼睛不連續(xù)看超過30分鐘電子產(chǎn)品。
Q22. 語言-前書寫，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：喜歡用涂涂畫畫的方式表達(dá)一定的意思，嘗試正確握筆。
2級(jí)：愿意用圖畫和符號(hào)表達(dá)自己的愿望和想法，喜歡自由操控書寫工具。
3級(jí)：愿意用圖畫和符號(hào)表現(xiàn)事物或故事，具有寫的初步技能。
Q23. ?社會(huì)-人際交往，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：愿意和小朋友一起游戲/能友好提出請(qǐng)求加入同伴游戲/不爭(zhēng)搶不獨(dú)霸玩具。
1.5級(jí)：(填空說明具體情況)
2級(jí)：有經(jīng)常一起玩的同伴/會(huì)運(yùn)用一些簡(jiǎn)單技巧加入同伴游戲/能輪流和分享/不欺負(fù)弱小/與同伴發(fā)生沖突時(shí)能在他人幫助下和平解決。
2.5級(jí)：(填空說明具體情況)
3級(jí)：有自己的好朋友也喜歡結(jié)交新朋友/能想辦法吸引同伴一起游戲/能分工合作遇到困難一起解決/發(fā)生同伴沖突能自己協(xié)商解決。
Q24. 社會(huì)--自信，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：為自己好行為或成果感到高興
2級(jí)：知道自己的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處并感到滿意
3級(jí)：做了好事或取得成功后還想做的更好
Q25. ?社會(huì)--自主，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
0.5級(jí)：（填空說明具體情況）
1級(jí)：自己能做的事情愿意自己做/喜歡承擔(dān)一些小任務(wù)。
1.5級(jí)：（填空說明具體情況）
2級(jí)：自己的事情盡量自己做不愿意依賴別人/敢于嘗試有一定難度的活動(dòng)或任務(wù)。
2.5級(jí)（填空說明具體情況）
3級(jí)：自己的事情自己做不會(huì)做的愿意學(xué)/主動(dòng)承擔(dān)任務(wù)，遇到困難能堅(jiān)持不輕易求助。
Q26. 社會(huì)-行為規(guī)范，表現(xiàn)為（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：在提醒下能遵守游戲規(guī)則，愛護(hù)玩具和其他物品。
2級(jí)：能基本遵守規(guī)則，能努力完成接受的任務(wù)。
3級(jí)：能與同伴協(xié)商制定游戲和活動(dòng)規(guī)則，認(rèn)真負(fù)責(zé)的完成自己所接受的任務(wù)。
Q27. 科學(xué)探究，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：能仔細(xì)多感官觀察感興趣的事物發(fā)現(xiàn)明顯特征。
1.5級(jí)：(填空說明具體情況)
2級(jí)：能比較觀察發(fā)現(xiàn)相同與不同/能根據(jù)觀察大膽猜想提出問題/能用圖畫或符號(hào)記錄。
2.5級(jí)：(填空說明具體情況)
3級(jí)：能通過觀察、比較和分析描述不同種類物體特征或某個(gè)事物前后變化/能用一定方法驗(yàn)證自己的猜想/能用數(shù)字、圖畫、圖表或其他符號(hào)記錄/探究中能與他人合作與交流。
Q28. ?科學(xué)認(rèn)知，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
0.5級(jí)：(填空說明具體情況)
1級(jí)：認(rèn)識(shí)常見的動(dòng)植物，能說出名稱/感知發(fā)現(xiàn)物體和材料的軟硬、光滑粗糙等特性/感知天氣對(duì)自己生活的影響。
1.5級(jí)：(填空說明具體情況)
2級(jí)：感知發(fā)現(xiàn)動(dòng)植物生長(zhǎng)變化和基本條件/感知發(fā)現(xiàn)常見物品材料溶解、傳熱等性質(zhì)和用途/感知發(fā)現(xiàn)不同季節(jié)特點(diǎn)及對(duì)動(dòng)植物和人的影響/了解常用科技產(chǎn)品。
2.5級(jí)：(填空說明具體情況)
3級(jí)：能察覺到動(dòng)植物外形特征、習(xí)性與生存環(huán)境的適應(yīng)關(guān)系/能發(fā)現(xiàn)物體結(jié)構(gòu)與功能之間的關(guān)系/探索常見屋里現(xiàn)象比如影子沉浮等/知道季節(jié)變化的周期性和順序/感受任何自然的密切關(guān)系，保護(hù)環(huán)境。
Q29. 數(shù)學(xué)認(rèn)知-量與測(cè)量，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：感知和區(qū)分物體大小、多少、高矮、長(zhǎng)短等特點(diǎn)并用相應(yīng)的詞表示/能按大小、長(zhǎng)短給3個(gè)以上物體正逆排序。
2級(jí)：區(qū)分物體粗細(xì)、厚薄、輕重等特點(diǎn)并用相應(yīng)詞語描述/按大小、長(zhǎng)短、高矮給5個(gè)以上物體進(jìn)行正逆排序/參與自然測(cè)量活動(dòng)，能借助物體比較高矮、長(zhǎng)短和粗細(xì)等。
3級(jí)：能按長(zhǎng)短、大小、粗細(xì)、厚薄等差異給10個(gè)物體進(jìn)行正逆排序/能以非標(biāo)準(zhǔn)單位自然物進(jìn)行估算和自然測(cè)量。
Q30. 數(shù)學(xué)-數(shù)與運(yùn)算，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
0.5級(jí)：(填空說明具體情況)
1級(jí)：能唱數(shù)1-10/能手口一致點(diǎn)數(shù)5個(gè)以內(nèi)的物體說出總數(shù)，并按數(shù)取物
1.5級(jí)：(填空說明具體情況)
2級(jí)：能20-50口頭唱數(shù)/正確點(diǎn)數(shù)10以內(nèi)物體/l能理解10以內(nèi)相鄰兩數(shù)多1和少1的關(guān)系/能認(rèn)讀10以內(nèi)數(shù)字。
2.5級(jí)：(填空說明具體情況)
3級(jí)：能100以內(nèi)口頭數(shù)數(shù)/能接著數(shù)、倒數(shù)、默數(shù)、按群數(shù)/能通過運(yùn)用實(shí)物操作進(jìn)行10以內(nèi)加減運(yùn)算/能正確書寫10以內(nèi)數(shù)字。
Q31. 數(shù)學(xué)-圖形與空間，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)：沒有以下行為表現(xiàn)
0.5級(jí)：(填空說明具體情況)
1級(jí)：認(rèn)識(shí)并能準(zhǔn)確說出圓形、正方形，三角形進(jìn)行組合拼搭/以自身為中心區(qū)分上下空間方位。
1.5級(jí)：(填空說明具體情況)
2級(jí)：認(rèn)識(shí)并能準(zhǔn)確說出長(zhǎng)方形、橢圓形和梯形，并能用6種平面圖形進(jìn)行組合/以自身為中心區(qū)分前后、里外并按照方位指令行動(dòng)。
2.5級(jí)：(填空說明具體情況)
3級(jí)：認(rèn)識(shí)球體，正方體，長(zhǎng)方體，圓柱體/以自身為中心區(qū)分左右。
Q32. 藝術(shù)表現(xiàn)和創(chuàng)造，表現(xiàn)為：（單選題）
0級(jí)沒有以下行為表現(xiàn)
1級(jí)：愿意參與藝術(shù)活動(dòng)/能用聲音、動(dòng)作或簡(jiǎn)單的線條和色彩大膽表現(xiàn)。
2級(jí)：喜歡參與藝術(shù)活動(dòng)/能運(yùn)用音樂或美術(shù)表現(xiàn)自己的心情和想法。
3級(jí)：積極參與藝術(shù)活動(dòng)，能自編自演故事和自制服裝道具，并用藝術(shù)布置環(huán)境美化生活。
Q33. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
