Q1. 性別（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q4. 今日體溫是否在37.3度（含37.3）以上？（單選題）
是
否
Q5. 目前所在住址：請(qǐng)選擇省份城市與地區(qū):（填空題）
Q6. 要是在37.3度以上（含37.3度），是什么原因，去哪個(gè)醫(yī)院看過了？（填空題）
Q7. 是否發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛？若是有其中一個(gè)或者多個(gè)請(qǐng)備注好出現(xiàn)的時(shí)間（填空題）
Q8. 自己是否為新型冠狀病毒疑似或確診患者；是否接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者；是否接觸到是新型冠狀病毒疑似患者或確診患者的家屬；若是有其中一個(gè)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明（填空題）
Q9. 是否從境外入境（含經(jīng)港澳入境），若是，詳細(xì)說明情況（填空題）
Q10. 其他說明（填空題）
Q11. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
Q12. 請(qǐng)問，您還有其他建議嗎？（填空題）
