Q1. 請選擇您的性別?(單選題)
Q2. 您家庭平均每月經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎?(單選題)
Q3. 您的教育程度?(單選題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 今日體溫(填空題)
Q6. 是否咳嗽(單選題)
是
否
Q7. 是否腹瀉(單選題)
是
否
Q8. 是否流鼻涕(單選題)
是
否
Q9. 是否頭痛(單選題)
是
否
Q10. 是否全身痛(單選題)
是
否
Q11. 是否乏力(單選題)
是
否
Q12. 其他不適癥狀(沒有請?zhí)睢盁o”,有請說明情況)(填空題)