Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 請問您的年齡是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 部門（高中部、初中部、小學(xué)部或幼兒園、食堂、保衛(wèi)處、宿管處等）（填空題）
Q5. 新冠肺炎核酸檢測結(jié)果（填寫：陽性、陰性或結(jié)果未出）（填空題）
Q6. 目前癥狀（如：咽痛、發(fā)燒、全身酸痛等癥狀；或暫無癥狀）（填空題）
Q7. 健康管理措施（如：外出到醫(yī)院就診后居家隔離；或未外出就診，自行買藥居家隔離治療；或住院治療等）（填空題）
Q8. 現(xiàn)居住地址（如：右江區(qū)迎龍苑小區(qū)B5棟XX號）（填空題）
Q9. 體溫（℃）（填空題）
Q10. 新冠肺炎核酸采樣結(jié)果陽性日期（填寫格式：2022年XX月XX日）（填空題）
Q11. 聯(lián)系電話（填空題）
