Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q4. 戶主姓名（填空題）
Q5. 家庭主要經(jīng)濟(jì)收入來源（多選題）（多選題）
農(nóng)作物
養(yǎng)殖
打工
事企業(yè)單位工資
自主創(chuàng)業(yè)
農(nóng)田出租
農(nóng)村低保
其他
Q6. 就業(yè)地點(diǎn) (單選題)（單選題）
本村
本鎮(zhèn)其他村
縣城
市區(qū)
外省市
Q7. 您對自己家庭住房條件滿意嗎? (單選題)（單選題）
滿意（無改造意愿）
一般（需要翻建）
不滿意（擇址新建）
Q8. 您對自己住房的遷建、改造意向? (單選題)（單選題）
保持現(xiàn)狀
適當(dāng)改造
拆遷至他處新建
將現(xiàn)住房拆除并獲得賠償，搬至其他住處
Q9. 家庭是否有分戶新建住宅的需求? (單選題)（單選題）
有，____戶
無
Q10. 您對日常購物（日用品、買菜）的情況滿意嗎? (單選題)（單選題）
滿意（村內(nèi)可滿足需求）
一般（小部分需外部供應(yīng)）
不滿意
（大部分需外部供應(yīng)）
Q11. 您對孩子上學(xué)的情況滿意嗎? (單選題)（單選題）
滿意（接送方便）
一般（接送30分鐘內(nèi)）
不滿意（接送1小時(shí)以上）
Q12. 您對村里的現(xiàn)狀道路建設(shè)情況滿意嗎? (單選題)（單選題）
滿意
一般
不滿意
Q13. 您對村內(nèi)供水情況滿意嗎? (單選題 )（單選題）
滿意（自來水）
一般
（井水）
不滿意（分時(shí)段缺水）
Q14. 您對村內(nèi)污水排放情況滿意嗎? (單選題 )（單選題）
滿意
一般
不滿意
Q15. 您對村內(nèi)垃圾處理情況滿意嗎? (單選題 )（單選題）
滿意
（一天一收）
一般
（一周一收）
不滿意（超過一周收一次）
Q16. 您對村內(nèi)衛(wèi)生環(huán)境情況滿意嗎? (單選題 )（單選題）
滿意（干凈無異味）
一般
（不干凈無異味）
不滿意（不干凈有異味）
Q17. 您對村內(nèi)路燈照明情況滿意嗎? (單選題)（單選題）
滿意
一般
不滿意
Q18. 您對村內(nèi)環(huán)境綠化滿意嗎? (單選題)（單選題）
滿意
一般
不滿意
Q19. 您最喜歡進(jìn)行什么樣的體育活動(dòng)?（）（多選題）
籃球
羽毛球
乒乓球
排球
棋類
慢跑
健身
廣場舞
其他
Q20. 您認(rèn)為村內(nèi)哪些方面較好?（）（多選題）
道路交通
市政基礎(chǔ)設(shè)施
文體娛樂設(shè)施
醫(yī)療設(shè)施
教育設(shè)施
住房和居住條件
衛(wèi)生環(huán)保
自然環(huán)境
經(jīng)濟(jì)發(fā)展
農(nóng)業(yè)生產(chǎn)
公園綠地及室外活動(dòng)場所
其他
Q21. 您認(rèn)為村內(nèi)哪些方面較差?（）（多選題）
道路交通
市政基礎(chǔ)設(shè)施
文體娛樂設(shè)施
醫(yī)療設(shè)施
教育設(shè)施
住房和居住條件
衛(wèi)生環(huán)保
自然環(huán)境
經(jīng)濟(jì)發(fā)展
農(nóng)業(yè)生產(chǎn)
公園綠地及室外活動(dòng)場所
其他
Q22. 您認(rèn)為村內(nèi)應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)建設(shè)和完善的是哪個(gè)方面?(單選題)（單選題）
改善農(nóng)業(yè)生產(chǎn)條件
村莊環(huán)境整治（住房、環(huán)境衛(wèi)生、景觀綠化等）
公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)（學(xué)校、衛(wèi)生院、文化站、體育健身場地等）
基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)（道路、給水、排水、垃圾、停車場等）
引入企業(yè)投資發(fā)展經(jīng)濟(jì)
其他
Q23. 您覺得村里需要加強(qiáng)哪類設(shè)施的建設(shè)?（）（多選題）
體育活動(dòng)場地
文化活動(dòng)中心
衛(wèi)生服務(wù)站
幼兒園
小學(xué)
托兒所
菜市場
公廁
垃圾收集與清理
公園和廣場
停車場
污水處理
其他
