Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 年齡段：（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q4. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q5. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q6. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q7. 您有幾個(gè)子女:（單選題）
A.無(wú)
B.1個(gè)
C.2個(gè)
D.3個(gè)
E.3個(gè)以上
Q8. 您與子女的關(guān)系如何:（單選題）
A.不融洽
B.基本融洽
C.融洽
D.無(wú)子女
Q9. 您目前的居住狀態(tài)是:（單選題）
A.只和老伴一起居住
B.和老伴、子女一起居住
C.只和子女一起居住
D.獨(dú)自居住
E.其他
Q10. 是否有城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)?（單選題）
A.是
B.否
Q11. 您家現(xiàn)有幾畝土地?答:（填空題）
Q12. 您家土地使用情況:（單選題）
A.自己種
B.子女種
C.部分出租
D.全部出租
E.其他
Q13. 您的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源有:（可多選）（多選題）
A.個(gè)人勞動(dòng)/兼職
B.退休金/養(yǎng)老金
C.子女供給
D.政府補(bǔ)貼
E.親戚資助
G.其他
Q14. 您目前每個(gè)月的支出大概是:（單選題）
A.1000元及以下
B.1001-2000元
C.2001-3000元
D.3001-4000元
E.4000元及以上
Q15. 您平時(shí)有哪些娛樂(lè)活動(dòng):（多選題）
A.串門(mén)、聊天
B.跳舞、健身
C,下棋、打牌
D.旅游、觀光
E.看電視
F.看書(shū)看報(bào)
J.上網(wǎng)
H.其他
I.無(wú)
Q16. 您覺(jué)得您的收入應(yīng)付日常生活是否夠用:（單選題）
A.很寬裕
B.比較寬裕
C.基本夠用
D.不夠用
Q17. 當(dāng)您不能自理時(shí)，您希望得到誰(shuí)的照料:（多選題）
A.老伴
B.子女
C.孫子女
D.親戚、朋友
E.鄰里互助
F.保姆
G.志愿者
H.養(yǎng)老驛站
I.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
J.其他
Q18. 您目前的生活自理能力:（單選題）
A.身體健康且能夠照顧家人
B.能自理但無(wú)法照顧家人
C.需要他人提供幫助
D.完全需要?jiǎng)e人照顧
Q19. 您的身體有哪些健康問(wèn)題:（多選題）
A.視力問(wèn)題
B.聽(tīng)力問(wèn)題
C.腿部問(wèn)題
D.腰、脊椎問(wèn)題
E.高血糖
F.高血脂
G.高血壓
H.糖尿病
I.腦血栓
J.心臟病
K.風(fēng)濕骨病
L.慢性腸胃病
M.慢性肝腎疾病
N.其他
O.無(wú)
Q20. 您生病了一般去哪里看病就醫(yī)?（單選題）
A.在藥店買(mǎi)藥
B.村衛(wèi)生室
C.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
D.市區(qū)醫(yī)院
E.其他
Q21. 您最近兩周去村里的衛(wèi)生所的次數(shù)?（單選題）
A.0次
B.1次
C.2次
D.3次
E.3次以上
Q22. 去衛(wèi)生院路上花費(fèi)多少時(shí)間?答:（填空題）
Q23. 去衛(wèi)生院的方式?（單選題）
A.步行
B.公交車(chē)
C.私家車(chē)
D.其他
Q24. 您平時(shí)在家會(huì)不會(huì)總覺(jué)得難過(guò)?（單選題）
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時(shí)
D.很少
E.從不
Q25. 您遇到煩惱時(shí)，主要會(huì)向誰(shuí)傾訴:（多選題）
A.老伴
B.子女
C.孫子輩
D.兄弟姐妹
E.其他親戚
F.鄰居
G.老同事、朋友
H.驛站工作者或互助人員
I.其他
J.無(wú)人可以訴說(shuō)
Q26. 生病時(shí)是否感到有經(jīng)濟(jì)壓力:（單選題）
A.非常大
B.比較大
C.一般
D.有一點(diǎn)
E.幾乎沒(méi)有
Q27. 目前生活中您感到困擾的問(wèn)題有哪些?（多選題）
A.收入水平低，經(jīng)濟(jì)壓力大
B.看病難，醫(yī)藥費(fèi)貴
C.生活不能自理，沒(méi)人照料
D.孤獨(dú)寂寞，生活單調(diào)
E.照料老伴吃力
F.照顧孫子女繁忙，沒(méi)有自由時(shí)間
G.其他
H.無(wú)
Q28. 您希望以什么方式養(yǎng)老:（單選題）
A.在家自我養(yǎng)老
B.夫妻相互照顧
C.在家由子女照顧
D.養(yǎng)老驛站日間照料
E.養(yǎng)老院、敬老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
F.雇傭保姆、小時(shí)工
G.互助人員幫助
H.沒(méi)有考慮過(guò)
I.其他
Q29. 您每個(gè)月主要的支出是:（可多選）（多選題）
A.衣物、飲食
B.生活用品
C.水電、交通費(fèi)
D.看病吃藥
E.人情禮往
F.休閑娛樂(lè)
G.日常保健
H.家政服務(wù)
I.其他
Q30. 生活照料方面，您需要哪些服務(wù)?（多選題）
A.老年餐桌
B.上門(mén)送餐
C.日間照料
D.短期托養(yǎng)
E.助浴
F.上門(mén)服務(wù)(理發(fā)、修腳等)
G.做家務(wù)
H.代繳費(fèi)用
I.代購(gòu)物
J.家電維修
K.搬運(yùn)服務(wù)
L.輔具租賃(輪椅、拐棍)
M.緊急救助
N.其他
Q31. 無(wú)（填空題）
Q32. 醫(yī)療護(hù)理方面，您需要哪些服務(wù)?（多選題）
A.代買(mǎi)藥
B.代請(qǐng)醫(yī)生
C.陪同就醫(yī)
D.專(zhuān)業(yè)診治
E.生病護(hù)理
F.康復(fù)理療
G.免費(fèi)體檢
H.健康講座
I.用藥指導(dǎo)
J.健康檔案
K.其他
L.無(wú)
Q33. 精神文娛方面，您需要哪些服務(wù)或設(shè)施?（多選題）
A.聊天傾述
B.情感交流
C.心理咨詢(xún)
D.上門(mén)探訪
Q34. 如果上述服務(wù)屬于付費(fèi)服務(wù)，您能接受嗎?（單選題）
A.能接受
B.不能接受
Q35. 您每月可以接受多少價(jià)格的付費(fèi)服務(wù)?（單選題）
A.100-300元
B.300-500元
C.500-700元
D.700-1000元
E.1000元以上
Q36. 您不接受服務(wù)付費(fèi)的原因是:（單選題）
A.經(jīng)濟(jì)條件限制
B.擔(dān)心服務(wù)質(zhì)量不好
C.擔(dān)心服務(wù)態(tài)度不好
D.其他
Q37. 您是否知道養(yǎng)老驛站?（單選題）
A.是
B.否
Q38. 您去驛站的頻次:（單選題）
A.每天
B.一周3次及以上
C.一周 1-3 次
D.不確定
E.從不(跳至 38 題)
F.其他
Q39. 您使用過(guò)驛站的生活照料類(lèi)服務(wù)有哪些?（可多選）（多選題）
A.老年餐桌
B.上門(mén)送餐
C.日間照料
D.短期托養(yǎng)
E.助浴
F.上門(mén)服務(wù)
G.做家務(wù)
H.費(fèi)用代繳
I.代購(gòu)物
J.家電維修
K.搬運(yùn)服務(wù)
L.輔具租賃
M.緊急救助
N.其他
Q40. 您使用過(guò)驛站的醫(yī)療護(hù)理類(lèi)服務(wù)有哪些?（可多選）（多選題）
A.代買(mǎi)藥
B.代請(qǐng)醫(yī)生
C.陪同就醫(yī)
D.專(zhuān)業(yè)診治
E.生病治理
F.康復(fù)理療
G.免費(fèi)體檢
H.健康講座
I.用藥指導(dǎo)
J.健康檔案
K.其他
Q41. 您使用過(guò)驛站的精神文娛類(lèi)服務(wù)有哪些?（可多選）（多選題）
A.聊天傾述
B.情感交流
C.心理咨詢(xún)
D.上門(mén)探訪
E.老年課堂
F.看書(shū)看報(bào)
G.唱歌跳舞
H.下棋打牌
I.觀看影視
J.健身鍛煉
K.其他
Q42. 您使用過(guò)驛站的其他服務(wù)有哪些?（可多選）（多選題）
A.安全檢查
B.緊急救助
C.適老化改造
政策宣傳
D.法律援助
E.惠民團(tuán)購(gòu)
F.其他
Q43. 對(duì)于使用過(guò)的驛站服務(wù)，您是否滿(mǎn)意?（單選題）
A.滿(mǎn)意
B.大多數(shù)滿(mǎn)意
C.少數(shù)滿(mǎn)意
D.不滿(mǎn)意
Q44. 您對(duì)驛站提供的養(yǎng)老服務(wù)不滿(mǎn)意的原因是什么?（可多選，跳至44題）（多選題）
A.活動(dòng)空間不足
B.場(chǎng)地、設(shè)施不安全
C.硬件設(shè)施不全
D.價(jià)格高
E.服務(wù)內(nèi)容單一
F.服務(wù)質(zhì)量不好
G.服務(wù)不專(zhuān)業(yè)
H.服務(wù)態(tài)度不好
I.工作人員不足
J.其他
Q45. 您不去驛站的原因是:（可多選）（多選題）
A.不需要
B.時(shí)間不方便
C.身體不方便
D.價(jià)格偏高
E.不了解驛站
F.服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量不能滿(mǎn)足需求
G.其他
Q46. 您對(duì)養(yǎng)老驛站有什么建議嗎?（單選題）
A.擴(kuò)大活動(dòng)空間
B.增加基礎(chǔ)設(shè)施
C.延長(zhǎng)工作日運(yùn)營(yíng)時(shí)間
D.增添工作人員
E.豐富老年餐樣式
F.開(kāi)展短期托養(yǎng)服務(wù)
J.打造“一老一小”特色活動(dòng)
K.其他
L.無(wú)
