Q1. 您的年齡（請(qǐng)您填寫周歲，按照陽(yáng)歷計(jì)算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q2. 您的收入水平？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 門診或住院號(hào)（填空題）
Q5. 從坐位站起（單選題）
不用手扶能夠獨(dú)立地站起并保持穩(wěn)定
用手扶著能夠獨(dú)立地站起
幾次嘗試后自己用手扶著站起
需要他人小量的幫助才能夠站起或保持穩(wěn)定
需要他人中等或大量的幫助才能夠站起或保持穩(wěn)定
Q6. 無(wú)支持站立（單選題）
能夠安全地站立兩分鐘
在監(jiān)視下能夠站立兩分鐘
在無(wú)支持的條件下能夠站立30秒
需要若干次嘗試才能無(wú)支持地站立30秒
無(wú)幫助時(shí)不能站立30秒
Q7. 無(wú)靠背坐位（單選題）
能夠安全地保持坐位兩分鐘 但雙腳著地
在監(jiān)視下能夠保持坐位兩分鐘 在一個(gè)凳子上
能坐30秒
能坐10秒
沒有靠背支持不能坐10秒
Q8. 從站立位坐（單選題）
最小量用手幫助安全地坐下
借助于雙手能夠控制身體的下降
用小腿后部頂住椅子來(lái)制身體的下降
獨(dú)立地坐，但不能控制身體的下降
需要他人幫助坐下
Q9. 轉(zhuǎn)移（單選題）
稍用手扶就能夠安全地轉(zhuǎn)移
絕對(duì)需要用手扶著才能夠安全地轉(zhuǎn)移
需要口頭提示或監(jiān)視才能夠轉(zhuǎn)移
需要一個(gè)人的幫助
為了安全，需要兩個(gè)人的幫助或監(jiān)視
Q10. 轉(zhuǎn)身360（單選題）
在<或=4秒的時(shí)間內(nèi)安全地轉(zhuǎn)身360度
在<或=4秒的時(shí)間內(nèi)僅能從一個(gè)方向安全地轉(zhuǎn)身360度
能夠安全地轉(zhuǎn)身360度但動(dòng)作緩慢
需要密切監(jiān)視或口頭提示
轉(zhuǎn)身時(shí)需要幫助
Q11. 雙腳并攏（單選題）
能夠獨(dú)立地將雙腳并攏并安全地站立1分鐘支持站立
能夠獨(dú)立地將雙腳并攏并并在監(jiān)視下站立1分鐘
能夠獨(dú)立地將雙腳并攏，但不能保持30秒
需要?jiǎng)e人幫助將雙腳并攏，但能夠雙腳并攏站15秒
需要?jiǎng)e人幫助將雙腳并攏，雙腳并攏站立不能保持15秒
Q12. 站立位時(shí)上:上肢向前伸展達(dá)水平位，檢查者將一把尺子放在肢尖末端，手指不要觸及尺子。測(cè)量的距離是被檢查者身體從垂直位到最大前傾位時(shí)手指向前移動(dòng)的距離。如有可能，要求肢向前伸展并向 被檢查者伸出雙臂以避免軀干的旋轉(zhuǎn)。前移動(dòng)（單選題）
能夠向前伸出>25厘米
能夠安全地向前伸出>12厘米
能夠安全地向前伸出>5厘米
上肢能夠向前伸出，但需要監(jiān)視
在向前伸展時(shí)失去平衡或需要外部支持
Q13. 站立位時(shí)（單選題）
能夠輕易地且安全地將鞋撿起地面撿起物品
能夠?qū)⑿瑩炱?，但需要監(jiān)視
伸手向下達(dá)2~5厘米，且獨(dú)立地保持平衡，但不能將鞋撿起
試著做伸手向下?lián)煨膭?dòng)作時(shí)需要監(jiān)視，但仍不能將鞋撿起
不能試著做伸手向下?lián)煨膭?dòng)作，或需要幫助免于失去平衡或摔倒
Q14. 站立位轉(zhuǎn)（單選題）
從左右側(cè)向后看，體重轉(zhuǎn)移良好身向后看
僅從一側(cè)向后看，另一側(cè)體重轉(zhuǎn)移較差
僅能轉(zhuǎn)向側(cè)面，但身體的平衡可以維持
轉(zhuǎn)身時(shí)需要監(jiān)視
需要幫助以防身體失去平衡或摔倒
Q15. 無(wú)支持閉目（單選題）
能夠安全地站立10秒站立
監(jiān)視下能夠安全地站立10秒
能站3秒
閉眼不能達(dá)3秒鐘，但站立穩(wěn)定
為了不摔倒而需要兩個(gè)人幫助
Q16. 無(wú)支持站（單選題）
能夠安全且獨(dú)立地站立，在20秒時(shí)間內(nèi)完成8次站立時(shí)將一只腳放
能夠獨(dú)立地站，完成8次時(shí)間>20秒在臺(tái)階或凳子上
無(wú)需輔助具在監(jiān)視下能夠完成4次
需要少量幫助能夠完成>2次
需要幫助以防止摔倒或完全不能做
Q17. 一腳在前（單選題）
能夠獨(dú)立地將雙腳一前一后地排列（無(wú)間距）并保持30秒無(wú)支持站立
能夠獨(dú)立地將一只腳放在另一只腳的前方（有間距）并保持30秒
能夠獨(dú)立地邁一小步并保持30秒
向前邁步需要幫助，但能夠保持15秒
邁步或站立時(shí)失去平衡
Q18. 單腿站立（單選題）
能夠獨(dú)立抬腿并保持時(shí)間>10秒
能夠獨(dú)立抬腿并保持時(shí)間5~10秒
能夠獨(dú)立抬腿并保持時(shí)間>3秒
試圖抬腿，但不能保持3秒，但可以維持獨(dú)立站立
不能抬腿或需要幫助
Q19. 聯(lián)系電話（填空題）
