Q1. 目前的情感狀況？（單選題）
Q2. 您的收入？（單選題）
Q3. 風(fēng)險(xiǎn)級別（單選題）
高
中
低
Q4. 今日體溫（填具體度數(shù)）（填空題）
Q5. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q6. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q8. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q9. 旅居史詳情（何時(shí)從何地返回何處）或者填寫“無”（填空題）
Q10. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者或者填寫“無”（填空題）
Q11. 處理方式（單選題）
住院治療
學(xué)校就醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q12. 是否接觸過從外地回來的親屬（如果有填上從哪回來的）（填空題）
Q13. 今日何時(shí)何地從外地返回合肥（如在合肥填“否”）（填空題）
Q14. 備注（隔離人員應(yīng)記錄隔離開始日期和結(jié)束日期）（填空題）
Q15. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
