Q1. 您家庭月收入是多少?(單選題)
Q2. 您在職的職位是:(單選題)
Q3. 您的家居住地是?(單選題)
Q4. 到場(chǎng)前體溫(填空題)
Q5. 離場(chǎng)時(shí)體溫(填空題)
Q6. 到場(chǎng)前抗原結(jié)果(單選題)
陰性
陽(yáng)性
無(wú)效
Q7. 離場(chǎng)時(shí)抗原結(jié)果(單選題)
陰性
陽(yáng)性
無(wú)效
Q8. 核酸結(jié)果(單選題)
陰性
陽(yáng)性
Q9. 健康碼情況(單選題)
綠碼
黃碼
紅碼
Q10. 是否有面部、手部或其他部位皮膚破損(單選題)
是
否
其他
Q11. 有無(wú)醫(yī)用防護(hù)口罩潮濕漏氣脫落; 2.有無(wú)手套破損; 3.工作過(guò)程中有無(wú)噴濺物污染;(單選題)
有
無(wú)
其他
Q12. 接觸陽(yáng)性患者時(shí)有無(wú)口罩脫離(單選題)
有
無(wú)
其他
Q13. 有無(wú)以下癥狀:發(fā)熱,干咳,乏力,鼻塞,流涕,咽痛,肌痛,腹瀉(單選題)
有
無(wú)
其他
Q14. 其他需要說(shuō)明的情況(填空題)
Q15. 備注(填空題)