Q1. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q2. 您的年齡?(單選題)
Q3. 請(qǐng)問您目前的婚姻情況?(單選題)
Q4. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)
Q5. 幼兒姓名:(填空題)
Q6. 家長(zhǎng)姓名:(填空題)
Q7. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q8. 你的身體今日有無異常(多選題)
無任何異常
咳嗽
發(fā)燒
打噴嚏
其他
Q9. 今日是否與經(jīng)停中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人員有過較為密切的接觸(單選題)
是
否
Q10. 您的地理位置:(填空題)
Q11. 共同居住人員(填空題)
Q12. 是否外出(填空題)
Q13. 共同居住人員健康碼(填空題)