Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 班級?（填空題）
Q5. 上午體溫是否正常（單選題）
○正常
○異常
Q6. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽 [單選] *（單選題）
○有
○無
Q8. 有無其他不適 [單選] *（單選題）
○有（請說明）
○無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
○有
○無
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選] *（單選題）
○有
○無
Q11. 是否與確診病例接觸（單選題）
○是
○否
Q12. 是否有與入境人員接觸（單選題）
是
否
Q13. 您目前是否有直系親屬在國境外？（祖父母、外祖父母、父母、兄弟姐妹或其他）（多選題）
是
否
Q14. 您現(xiàn)在的地理位置（填空題）
Q15. 希望您對我們的服務提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
