Q1. 您的家庭住所是?(單選題)
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡有多大?(單選題)
Q3. 您家庭月收入是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 今日上崗情況(單選題)
上崗
休息
Q6. 身份證號(hào)(第一次答題者必須填寫)(填空題)
Q7. 崗位(填空題)
Q8. 您的手機(jī)號(hào)碼(填空題)
Q9. 是否與重點(diǎn)地區(qū)發(fā)熱或呼吸道癥狀人員有接觸史(單選題)
有
無(wú)
Q10. 是否與新冠肺炎患者有接觸史(單選題)
有
無(wú)
Q11. 是否與新冠肺炎疑似病例有接觸史(單選題)
有
無(wú)
Q12. 今日到崗體溫或在家測(cè)量體溫(攝氏度)(填空題)
Q13. 員工本人有無(wú)咳嗽、乏力、腹瀉等癥狀(單選題)
有
無(wú)
Q14. 昨日有無(wú)參加朋友或家庭聚會(huì)(單選題)
有
無(wú)
Q15. 兩周內(nèi)有無(wú)家屬回國(guó)(單選題)
有
無(wú)
Q16. 隨申碼(單選題)
綠色
黃色
紅色
Q17. 您本人或家屬有關(guān)健康狀況需要說(shuō)明的其他情況(填空題)
Q18. 自2020年1月1日以來(lái),是否有重點(diǎn)地區(qū)旅居史(單選題)
有
無(wú)