Q1. 您的性別?(單選題)
Q2. 姓名(填空題)
Q3. 身份證號(hào)(填空題)
Q4. 家庭住址(填空題)
Q5. 申請(qǐng)補(bǔ)助原因(單選題)
1.低保戶(hù)
2.無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源或低收入者
3.2022年度因aids相關(guān)疾病住院,花費(fèi)巨大
4.殘疾、失能者
5.雙陽(yáng)家庭(夫妻雙方都是感染者只上報(bào)一位)且經(jīng)濟(jì)困難者
6.其他情況
Q6. 銀行卡號(hào)(填空題)
Q7. 銀行卡開(kāi)戶(hù)行(填空題)
Q8. 銀行卡開(kāi)戶(hù)名(填空題)
Q9. 您的聯(lián)系方式(填空題)
Q10. 非常感謝您的填寫(xiě),您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)(填空題)