Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 請問你是否近視？（單選題）
近視
不近視
Q4. 請問你什么時候開始近視的？（單選題）
小學(xué)前
小學(xué)
初中
Q5. 您近視度數(shù)（單選題）
沒有近視
50～200度
200～400度
400～600度
600度以上
Q6. 您主要佩戴何種眼鏡？（單選題）
不戴
框架眼鏡
角膜塑形鏡（OK鏡）
周邊離焦功能性眼鏡（蔡司成長樂、豪雅新樂學(xué)、全焦鏡片、環(huán)焦鏡片）
隱形眼鏡
Q7. 您對近視防控有做過哪些措施？（多選題）
佩戴周邊離焦功能性眼鏡
佩戴角膜塑形鏡（OK鏡）
滴低濃度阿托品
增加戶外鍛煉，端正坐姿，控制用眼時間
定期檢查視力
利用光學(xué)原理使調(diào)節(jié)放松的儀器
口服保健品、食品治療
穴位按摩療法
其他
Q8. 您的采取近視防控手段多長時間？（單選題）
半年以內(nèi)
6個月-一年
一年-二年
二年以上
Q9. 您了解近視防控方法的途徑主要是（單選題）
配眼鏡時店員介紹
醫(yī)生護(hù)士宣教
老師或者家長叮囑
宣傳手冊
學(xué)校宣講
沒有了解過
Q10. 請問您每天能做到連續(xù)學(xué)習(xí)30-40分鐘后到戶外活動或者放松遠(yuǎn)眺10分鐘？（單選題）
能
不能
Q11. 您多久去一次醫(yī)院做眼部檢查（單選題）
一月一次
一月至三月一次
三月至六月一次
六月至一年一次
一年以上
Q12. 您選擇近視防控相關(guān)產(chǎn)品主要關(guān)注以下哪些方面？（多選題）
價(jià)格
控制效果
副作用/不良反應(yīng)
監(jiān)管或者獲批情況
使用便捷性
其他
Q13. 在無法增加戶外活動，控制用眼時間的情況下，請問如果您覺得近視能夠預(yù)防或治療，請問哪種方法您覺得最有效？（單選題）
每天做眼保健操，進(jìn)行穴位按摩
滴低濃度阿托品
佩戴角膜塑形鏡（ok鏡）
佩戴周邊離焦功能性眼鏡
其他
Q14. 請問你每天使用手機(jī)、電腦、PAD的總時間是多少？（單選題）
30分鐘以內(nèi)
1小時以內(nèi)
1-2小時
2-3小時
3小時以上
Q15. 請問你平時都什么時候使用手機(jī)、電腦、PAD？（多選題）
學(xué)校課間休息時
放學(xué)后的地鐵、公交、私家車內(nèi)
家里明亮的室內(nèi)
光線昏暗的環(huán)境中
陽光強(qiáng)烈的室外
Q16. 請問在校是否按時保質(zhì)的做眼保健操？（單選題）
每天認(rèn)真做眼保健操
大部份時間認(rèn)真做
作業(yè)太多沒時間做眼保健操
馬馬虎虎應(yīng)付下
從來不做
Q17. 請問是否做過以下護(hù)眼措施？（單選題）
使用抗疲勞眼藥水
佩戴防藍(lán)光眼鏡
定時遠(yuǎn)眺
其他
Q18. 請問你目前有哪些不良的用眼習(xí)慣？（多選題）
坐姿不正確
長時間使用電子設(shè)備而不休息
在燈光昏暗的環(huán)境下看書或者使用電子設(shè)備
在移動的車廂內(nèi)看書或者使用電子設(shè)備
挑食，營養(yǎng)不均衡
Q19. 聯(lián)系方式（填空題）
