Q1. 您的性別?(單選題)
Q2. 姓名(填空題)
Q3. 班級或科室(如:203或一年級辦公室)(填空題)
Q4. 身份(單選題)
學(xué)生
教職工
Q5. 身份證號(填空題)
Q6. 家庭成員1姓名(填空題)
Q7. 家庭成員1身份證號(填空題)
Q8. 家庭成員2姓名(填空題)
Q9. 家庭成員2身份證號(填空題)
Q10. 所屬社區(qū)(填空題)
Q11. 家庭成員3身份證號(填空題)
Q12. 家庭成員4姓名(填空題)
Q13. 家庭成員4身份證號(填空題)
Q14. 家庭成員5姓名(填空題)
Q15. 家庭成員5身份證號(填空題)
Q16. 所屬鎮(zhèn)街(填空題)
Q17. 家庭成員3姓名(填空題)
Q18. 現(xiàn)住址(具體到門牌號)(填空題)
Q19. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)
Q20. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)
Q21. 請您留下您的聯(lián)系方式(填空題)
Q22. 請您留下您的聯(lián)系方式(填空題)
Q23. 您的手機號(填空題)