Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 母親の年齢:（填空題）
Q4. 配偶者の有無：（單選題）
有
無
Q5. 就労の有無：（單選題）
有
無
Q6. 母親の最終學(xué)歴：（單選題）
中學(xué)校
高等學(xué)校
短期大學(xué)
専門學(xué)校
高等専門學(xué)校
大學(xué)
大學(xué)院
Q7. 醫(yī)療機(jī)関や専門機(jī)関で告げられている診斷名をお答えください(當(dāng)てはまるものすべてを選択してください)（多選題）
自閉スペクトラム癥?自閉癥スペクトラム障害(ASD?広汎性発達(dá)障害を含む)
知的障害
注意欠如多動(dòng)癥(ADHD)
限局性學(xué)習(xí)癥?學(xué)習(xí)障害(LD)
肢體不自由
特に診斷はない
Q8. 子どもの性別：（單選題）
男
女
その他
Q9. 私の家族は私が何か決めるときに，喜んで助けてくれる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q10. 上記以外の診斷名もしあれば：（填空題）
Q11. はじめて自閉スペクトラム癥と診斷された年齢：（填空題）
Q12. ご家族の情報(bào) 世帯年収：(約)＿＿萬円（填空題）
Q13. あなたの家族構(gòu)成,子どもの年齢についてお答えください： 例)6人，父，母，長男(8歳)，長女(7歳)，祖父，祖母（填空題）
Q14. 子どもの情報(bào)： 次の質(zhì)問は障害のあるお子さんが複數(shù)いる場合は，小學(xué)生以下で一番年上のお子さん一人についてご回答ください。 子どもの年齢：（填空題）
Q15. 私は家族からサポートを受けていると感じる（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q16. 家族には一番支えてくれる人は_____（單選題）
おこさんの父
お子さんの祖父母
その他
Q17. 子どもは學(xué)校に通っていますか？（單選題）
有
無
Q18. 私は先生からサポートを受けていると感じる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q19. 子どもは療育機(jī)関の參加の有無：（單選題）
有
無
Q20. 私は醫(yī)療機(jī)関からサポートを受けていると感じる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q21. 以上以外のソーシャルサポートを受けていますか？（單選題）
有
無
Q22. 「有」の場合は，記入してください。（填空題）
Q23. 上記のところからサポートを受けていると感じる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q24. 1家に自閉癥のあるこどもがいると劣等感を抱いている。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q25. 28私の友人たちは本當(dāng)に私を助けてくれようとする。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q26. 家族に自閉癥のある子供がいることに情緒が不安定になる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q27. 家族に自閉癥のある子どもがいることを他人に伝えたくない。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q28. 家族に自閉癥の子供がいると、自分の評(píng)判に影響がある。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q29. 2自閉癥のある子どもとのコミュニケーションを避けている。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q30. 自閉癥の子供と一緒に外出する回?cái)?shù)を減らしています。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q31. 自閉癥の子供と一緒にいるときは、人からあまりよく扱われない。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q32. 自閉癥の子供を持つと、無力感を感じる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q33. 自閉癥の子供がいるので、親族や友人と連絡(luò)を取りたくない。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q34. 自閉癥の子供を持つことは、私に悪い影響を與える。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q35. 家族に自閉癥の子どもがいると、悲しい気持ちになる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q36. 自閉癥の子供と一緒にいるときは、特に控えめになる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q37. 家族に自閉癥の子どもがいると、他人に対して劣等感を抱いてしまう。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q38. 自閉癥の子供がいることを知られるのが心配している。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q39. 私は自分の人生に満足している。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q40. 自分の子供が自閉癥であることに劣等感を抱いている。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q41. 家族に自閉癥の子どもがいてストレスを感じている。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q42. 自閉癥の子供がいると疑われないようにするために、活動(dòng)に參加したくない。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q43. 家族に自閉癥の子どもがいると、恥ずかしいと思う。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q44. 家族に自閉癥の子どもがいるので、近所との付き合いが少なくなった。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q45. 私には困ったことにそばにいてくれる人がいる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q46. 私は喜びと悲しみを分かち合える人がいる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q47. 私の家族は私を助けてくれる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q48. 必要なときに，家族は私の心の支えとなるように手を差し伸べてくれる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q49. 私には真の慰めの源となるような人がいる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q50. 現(xiàn)在の主な養(yǎng)育者：（單選題）
父
母
祖父母
Q51. 色々なことがうまくいかない時(shí)に，私は友人たちをあてにすることができる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q52. 私は家族と自分の問題について話し合うことができる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q53. 私には私の気持ちについて何かと気づかってくれる人がいる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q54. 自閉癥の子供との接觸が少なくなった。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q55. 私は自分の問題について友人たちと話すことができる。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q56. ほとんどの面で、私の人生は私の理想に近い。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q57. 私の人生は、とてもすばらしい狀態(tài)だ。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q58. 家族に自閉癥の子どもがいると、その子の行動(dòng)が恥ずかしいと思う。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらでもない
4あてはまる
5非常によくあてはまる
Q59. 私はこれまで、自分の人生に求める大切なものを得てきた。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q60. もう一度人生をやり直せるとしても、ほとんど何も変えないだろう。（單選題）
1まったくあてはまらない
2あてはまらない
3どちらかといえばあてはまらない
4どちらでもない
5どちらかといえばあてはまる
6あてはまる
7非常によくあてはまる
Q61. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
