Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您月收入是多少？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 出生日期（填空題）
Q5. 身份證號（填空題）
Q6. 處室/部門（填空題）
Q7. 現(xiàn)在所在地（填空題）
Q8. 家庭住址（填空題）
Q9. 家庭同住人員：(包括姓名、與本人關(guān)系、常住地、工作單位、電話等)（填空題）
Q10. 新冠疫苗接種史：（單選題）
有
無
Q11. 最近一次核酸檢測情況（包括時間 地點 檢測結(jié)果）（填空題）
Q12. 目前身體癥狀：(發(fā)熱/干咳/乏力/嗅覺味覺減退/鼻塞/流涕/咽痛/結(jié)膜炎/肌肉痛/腹瀉/無不適)（填空題）
Q13. 其他需要說明的情況（填空題）
Q14. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
