Q1. 受教育程度（單選題）

Q2. 您的家庭背景？（單選題）

Q3. 你的月收入？（單選題）

Q4. 學(xué)生姓名（填空題）

Q5. 家庭成員1（與學(xué)生住在一起的）（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與學(xué)生關(guān)系（如：父親）

• 現(xiàn)居住地址（外地務(wù)工的填寫務(wù)工的具體地址）

• 聯(lián)系電話

Q6. 家庭成員2（與學(xué)生住在一起的）（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與學(xué)生關(guān)系（如：父親）

• 現(xiàn)居住地址（外地務(wù)工的填寫務(wù)工的具體地址）

• 聯(lián)系電話

Q7. 家庭成員3（與學(xué)生住在一起的）（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與學(xué)生關(guān)系（如：父親）

• 現(xiàn)居住地址（外地務(wù)工的填寫務(wù)工的具體地址）

• 聯(lián)系電話

Q8. 家庭成員4（與學(xué)生住在一起的）（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與學(xué)生關(guān)系（如：父親）

• 現(xiàn)居住地址（外地務(wù)工的填寫務(wù)工的具體地址）

• 電話

Q9. 家庭成員5（與學(xué)生住在一起的）（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與學(xué)生關(guān)系（如：父親）

• 現(xiàn)居住地址（外地務(wù)工的填寫務(wù)工的具體地址）

• 電話

Q10. 家庭成員6（與學(xué)生住在一起的）（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與學(xué)生關(guān)系（如：父親）

• 現(xiàn)居住地址（外地務(wù)工的填寫務(wù)工的具體地址）

• 電話

Q11. 家庭成員7（與學(xué)生住在一起的）（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與學(xué)生關(guān)系（如：父親）

• 現(xiàn)居住地址（外地務(wù)工的填寫務(wù)工的具體地址）

• 電話

Q12. 家庭成員8（與學(xué)生住在一起的）（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與學(xué)生關(guān)系（如：父親）

• 現(xiàn)居住地址（外地務(wù)工的填寫務(wù)工的具體地址）

• 電話

Q13. 家庭成員9（與學(xué)生住在一起的）（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與學(xué)生關(guān)系（如：父親）

• 現(xiàn)居住地址（外地務(wù)工的填寫務(wù)工的具體地址）

• 電話

Q14. 家庭成員10（與學(xué)生住在一起的）（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與學(xué)生關(guān)系（如：父親）

• 現(xiàn)居住地址（外地務(wù)工的填寫務(wù)工的具體地址）

• 電話