Q1. 工作年限（單選題）

Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q3. 你在怡東社區(qū)的居住或工作地址（單選題）

• 東圃商大廈

• 怡東苑

• 祥圃商業(yè)大廈

• 祥圃街（名圃花園、名豪閣、名圃低層選此項）

• 康樂新村

• 東圃二橫路

• 龍步新村

• 富華樓D座

• 雅怡居?xùn)|區(qū)

• 匯誠商業(yè)大廈

• 東溪大廈

Q4. 詳細(xì)地址（單選題）

• 東圃商業(yè)大廈A座

• 東圃商業(yè)大廈B座

• 東圃商業(yè)大廈C座

• 東圃商業(yè)大廈D座

Q5. 詳細(xì)地址（單選題）

• 祥圃街15號（名圃花園A座）

• 祥圃街17號（名圃花園B座）

• 祥圃街19號（名圃花園C座）

• 祥圃街16號（名豪閣A座）

• 祥圃街18號（名豪閣B座）

• 祥圃街27號（名圃低層A座）

• 祥圃29號（名圃低層B座）

• 祥圃街20號（名豪閣C座）

Q6. 詳細(xì)地址（單選題）

• 一巷

• 二巷

• 三巷

• 四巷

• 五巷

• 六巷

• 七巷

• 八巷

• 九巷

• 十巷

• 十一巷

• 十二巷

• 十三巷

• 十四巷

Q7. 詳細(xì)地址（單選題）

• 一巷

• 二巷

• 三巷

• 四巷

• 北巷

• 東一巷

• 東二巷

Q8. 東圃二橫路____號（填空題）

Q9. 詳細(xì)地址（單選題）

• A座東梯（東圃二橫路182號）

• A座西梯（東圃二橫路180號）

• B座東梯（東圃二橫路178號）

• B座西梯（東圃二橫路176號）

Q10. 詳細(xì)地址（單選題）

• 二號樓南梯

• 二號樓北梯

• 一號樓

• 四號樓

• 三號樓東梯

• 三號樓西梯

Q11. X巷____號（填空題）

Q12. 房號（填空題）

Q13. 姓名（填空題）

Q14. 身份證號碼（填空題）

Q15. 新冠疫苗接種情況（單選題）

• 已接種一針

• 已接種兩針

• 已接鐘三針

• 未接種

Q16. 未接種新冠疫的原因（單選題）

• 現(xiàn)孕

• 哺乳期

• 過敏

• 禁忌癥

• 自主不想接種

• 其他原因

Q17. 是否特殊人群（70歲以上老人、孕婦、長期病患、殘疾人、精神病患者、獨居老人（單選題）

• 是

• 否

Q18. 特殊人群情況（單選題）

• 孕婦

• 70歲以上老人

• 獨居老人

• 長期病患者

• 殘疾人

• 精神病人

• 其他情況

Q19. 長期病患者情況說明（填空題）

Q20. 其他情況說明（填空題）

Q21. 是否愿意成為怡東社區(qū)的防疫志愿者（單選題）

• 是

• 否

Q22. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）