Q1. 您的年齡：（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么？（單選題）
Q3. 您的社會(huì)身份是？（單選題）
Q4. 入院時(shí)間（填空題）
Q5. 是否發(fā)熱（單選題）
是
否
Q6. 發(fā)熱持續(xù)時(shí)長(zhǎng)（填空題）
Q7. 氣促（感覺(jué)氣不夠用）（單選題）
有
無(wú)
Q8. 惡寒（是否怕冷）（單選題）
有
無(wú)
Q9. 口中發(fā)甜（單選題）
有
無(wú)
Q10. 鼻塞（單選題）
有
無(wú)
Q11. 咽痛（單選題）
是
否
Q12. 嗅覺(jué)減退（單選題）
是
否
Q13. 味覺(jué)減退（單選題）
是
否
Q14. 咳嗽（單選題）
是
否
Q15. 口干（單選題）
有
無(wú)
Q16. 口苦（單選題）
有
無(wú)
Q17. 是否易出汗（單選題）
是
否
Q18. 口渴（單選題）
有
無(wú)
Q19. 口渴（單選題）
想多喝水
不想喝水
Q20. 喝水冷熱喜好（單選題）
喜歡喝熱水
喜歡喝冷水
Q21. 體溫（填空題）
Q22. 呼吸困難（喘息）（單選題）
有
無(wú)
Q23. 憋氣（單選題）
有
無(wú)
Q24. 頭痛（單選題）
有
無(wú)
Q25. 全身酸痛（單選題）
有
無(wú)
Q26. 乏力（單選題）
有
無(wú)
Q27. 飲食情況（單選題）
食欲正常
食欲減退不想吃東西
Q28. 腹脹（單選題）
有
無(wú)
Q29. 干嘔惡心（單選題）
有
無(wú)
Q30. 大便情況（多選題）
大便正常
大便干燥
大便稀溏
大便粘滯
大便次數(shù)多
Q31. 小便情況（單選題）
小便正常
小便短赤
小便清長(zhǎng)
Q32. 睡眠情況（單選題）
入睡困難
易醒多夢(mèng)
睡眠良好
Q33. 其它癥狀（您有任何其它不適都可以寫(xiě)在這里，如咽干等）（填空題）
Q34. 是否合并以下疾?。ǘ噙x題）
高血壓
冠心病
糖尿病
慢性腎臟病
心功能不全
其它疾病
無(wú)
Q35. 過(guò)敏藥物（填空題）
Q36. 對(duì)中醫(yī)藥治療的需求（單選題）
接受中成藥治療
需要中藥湯劑治療
拒絕中醫(yī)藥治療
