Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 幼兒蘇康碼顏色（單選題）
綠
黃
紅
Q5. 幼兒所有共同居住家庭成員的蘇康碼顏 色（單選題）
綠
黃
紅
Q6. 今日體溫是否正常?（單選題）
正常
異常
Q7. 幼兒及共同居住成員是否有在集中/居家/健康監(jiān)測（單選題）
否
是，集中隔離
是，居家隔離
是，健康檢測
Q8. 學生及共同居住人員是否居住在封控區(qū)或管控區(qū)內(nèi)?（單選題）
是
否
Q9. 幼兒或共同居住人14天內(nèi)是否有本土病例報告城市旅居史，或者行程碼帶星者?（單選題）
有
無
Q10. 幼兒今日所在地（單選題）
蘇州
其他城市
Q11. 學生共同居住人當前是否處于中高風險地區(qū)所在城市（單選題）
是
否
Q12. 今日是否核酸（單選題）
是
否
Q13. 家長簽名（填空題）
Q14. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
