Q1. 您的職位？（單選題）

Q2. 請問您的月收入是？（單選題）

Q3. 您的婚姻狀況（單選題）

Q4. 日期（填空題）

Q5. 科室（填空題）

Q6. 病案號（填空題）

Q7. 檢查人（填空題）

Q8. 操作項(xiàng)目①靜脈輸液②靜脈采血③更換液體④靜脈輸血⑤發(fā)放口服藥⑥其他項(xiàng)目（填空題）

Q9. 腕帶管理：佩戴腕帶（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q10. 腕帶管理：雙人核對（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q11. 腕帶管理：信息正確（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q12. 腕帶管理：過敏標(biāo)識正確（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q13. 腕帶管理：隔離標(biāo)識正確（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q14. 腕帶管理：松緊容納一指（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q15. 腕帶管理：患者及家屬知曉腕帶作用（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q16. 腕帶管理：佩戴處皮膚完好（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q17. 核對患者身份識別：核對患者姓名（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q18. 核對患者身份識別：核對住院號（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q19. 核對患者身份識別：核對腕帶信息（單選題）

• 是，

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q20. 核對患者身份識別：患者陳述姓名（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q21. 核對患者身份識別：PDA腕帶掃描（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q22. 核對患者身份識別：不能有效溝通（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q23. 核對患者身份識別：家屬陳述患者姓名（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用

Q24. 核對患者身份識別：三無病人查看腕帶（單選題）

• 是

• 否，存在問題及責(zé)任人

• 不適用