Q1. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q2. 幼兒學(xué)號（單選題）
1李天鈺
2生宇軒
3劉柏涵
4李坤陽
5蘭博安
6楊智皓
7劉小鋒
8劉柏麟
9韓睿宸
10劉逸航
11張羽宸
12金詩越
13周宣佑
14邱沐晨
15孔湛熙
16施哲敏
17黃子宸
18慕曉
19段絡(luò)
20王舒悅
21賀琬童
22徐靜怡
23吳楚青
24李雨桐
25王云熙
26李龍玥
27韓成蹊
28徐琮
29戚悅朗
30馬羽嫻
31瑞澤祺
32張孟琛
Q3. 晨間體溫：（請?zhí)顚懢唧w溫度，例：36.3）（填空題）
Q4. 幼兒有無咳嗽、咽痛、乏力、皮疹、結(jié)膜炎充血等癥狀（如有上述出現(xiàn)，請簡單說明情況，并及時、如實告知班級教師）（單選題）
無上述癥狀出現(xiàn)
有上述癥狀出現(xiàn)，表現(xiàn)為：
Q5. 幼兒有無腹瀉、嘔吐癥狀（如有上述出現(xiàn)，請簡單說明情況，并及時、如實告知班級教師）（單選題）
無上述癥狀出現(xiàn)
有上述癥狀出現(xiàn)，表現(xiàn)為：
Q6. 與幼兒共同居住者體溫是否正常（單選題）
正常
異常，請簡單說明
Q7. 與幼兒共同居住者是否出現(xiàn)咳嗽、咽痛、乏力、皮疹、結(jié)膜充血等癥狀。（單選題）
無上述癥狀出現(xiàn)
有上述癥狀出現(xiàn)，請簡單說明
Q8. 與幼兒共同居住者是否出現(xiàn)腹瀉、嘔吐癥狀。（單選題）
無上述癥狀出現(xiàn)
有上述癥狀出現(xiàn)，請簡單說明
Q9. 幼兒是否在京（當(dāng)行程發(fā)生變化時，請務(wù)必私信班主任說明行程變化和相關(guān)信息）（單選題）
在京
未在京
Q10. 共同居住者是否在京（當(dāng)行程發(fā)生變化時，請務(wù)必私信班主任說明行程變化和相關(guān)信息）（單選題）
在京
未在京（請務(wù)必私信班主任說明行程變化和相關(guān)信息）
Q11. 家中是否有京外來訪人員（注：家長來京訪客是指老人或親戚等臨時來家做客或看孩子情況，父母或共同居住人出差返京的不算）（單選題）
是（請?zhí)顚懖⑺叫爬蠋煟?/p>
否
Q12. 幼兒是否接觸過以下人員（多選題）
接觸過疑似病例和新冠肺炎確診病例
接觸過國內(nèi)外高風(fēng)險入境返京人員
接觸過有發(fā)熱、咳嗽等疑似癥狀人員
接觸過密接、同時空、次密接管控人員
無接觸上述人員
Q13. 與幼兒共同居住者是否接觸過以下人員（多選題）
接觸過疑似病例和新冠肺炎確診病例
接觸過國內(nèi)外高風(fēng)險入境返京人員
接觸過發(fā)熱、咳嗽等疑似癥狀人員
接觸過密接、同時空、次密接管控人員
無接觸上述人員
Q14. 嚴(yán)密注意外省市疫情發(fā)展情況，涉疫地區(qū)人員暫時不得返京，有效降低疫情傳播風(fēng)險。現(xiàn)對以下情況進(jìn)行排查：幼兒及共同居住人是否有外地返京人員落實社區(qū)報備制度，特別是三亞返京人員?。▎芜x題）
無上述情況
有出返京情況，已向社區(qū)報備
Q15. 來園方式（單選題）
居家
步行
自駕
公交車（姓名+車次）
網(wǎng)約車（姓名+車牌）
其他公共交通方式（姓名+形式）
Q16. 填報人（請?zhí)顚懠议L姓名）（單選題）
幼兒爸爸
幼兒媽媽
Q17. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
Q18. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
