Q1. 您的年級(jí)?(單選題)
Q2. 經(jīng)濟(jì)收入?(單選題)
Q3. 您的姓名:(填空題)
Q4. 您的地理位置:(填空題)
Q5. 今天的體溫是否正常(≥37.3oC為異常)(單選題)
是
否
Q6. 學(xué)生是否接觸國(guó)(境)外返回人員(單選題)
否
是
Q7. 學(xué)生是否出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難等癥狀?(單選題)
是
否
Q8. 學(xué)生近期是否有中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)旅居史(單選題)
是
否
Q9. 今日是否與中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的人員有過(guò)較為密切的接觸?(單選題)
是
否
Q10. 今天是否乘坐長(zhǎng)途交通工具:如火車(chē)、飛機(jī)、輪船、長(zhǎng)途客車(chē)等(單選題)
是
否
Q11. 您今天的身體狀況:(多選題)
干咳
打噴嚏
流鼻涕
乏力
腹瀉
其他異常情況
無(wú)以上情況
Q12. 備注(填空題)
Q13. 聯(lián)系方式(填空題)