Q1. 家庭月收入（單選題）
Q2. 您的受教育程度？（單選題）
Q3. 領用日期：（填空題）
Q4. 領用人（學生姓名）（填空題）
Q5. 指導教師（姓名）（單選題）
韓世巖
其他（填寫姓名）
Q6. 研究生/本科生（單選題）
研究生
本科生
Q7. 使用性質(zhì)（單選題）
科研
教學（實驗課）
畢業(yè)論文
創(chuàng)新實驗
綜合技能訓練
Q8. 藥品名稱（填空題）
Q9. 是否易制毒（單選題）
是（雙人領取姓名）
否
Q10. 領取數(shù)量（瓶）（單選題）
1
2
3
其他
Q11. 是否還回（單選題）
是
否
Q12. 請寫出您的意見與建議（填空題）
