Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）

Q3. 你覺得自己快樂嗎？（單選題）

• A.快樂

• B.一般

• C.不快樂

Q4. 心情總是悶悶不樂，情緒善變（單選題）

• 是

• 否

• 無法確定

Q5. 老是擔(dān)心門沒鎖好，電源有問題，因而多次檢查，甚至走了好遠(yuǎn)還拐回來看（單選題）

• 是

• 否

Q6. 雖然未曾患過任何嚴(yán)重的疾病，卻一直擔(dān)心會不會染上什么疾?。▎芜x題）

• 是

• 否

Q7. 容易臉紅，害怕站在高處，害怕當(dāng)眾發(fā)言（單選題）

• 是

• 否

Q8. 由于關(guān)心呼吸和心臟跳動的情況而無法入睡（單選題）

• 是

• 否

Q9. 每天總是多次洗手，認(rèn)為公用電話不清潔而不敢使用（單選題）

• 是

• 否

Q10. 總是擔(dān)心”這樣做是否順利？”以致無法放手去做該做的事（單選題）

• 是

• 否

Q11. 有些奇怪的觀念總是出現(xiàn)在腦海,明知這些念頭很無聊，卻又無法擺脫（單選題）

• 是

• 否

Q12. 離開家門時，如果不從某只腳開始走， 心里總是不安。改變床附近的東西就無法入睡（單選題）

• 是

• 否

Q13. 盡管四周的人在歡樂的取鬧，自己卻覺得沒有什么意思？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 外界的東西猶如影子一般朦朧，見到的東西無法清晰的回憶出來（單選題）

• 是

• 否

Q15. 總覺得父母和親友最近對自己太冷漠，者，不知道為什么總是很反感或產(chǎn)生強(qiáng)烈的孤獨(dú)感（單選題）

• 是

• 否

Q16. 心中無端的產(chǎn)生“這個世界正趨于滅亡，新的世界即將開始”的感覺（單選題）

• 是

• 否

Q17. 總覺得有人在注意，凝視自己或者追趕自己（單選題）

• 是

• 否

Q18. 有時會感受被人左右或事不由己的感覺（單選題）

• 是

• 否

Q19. 常自言自語或暗自發(fā)笑（單選題）

• 是

• 否

Q20. 雖然沒人卻總覺得有聲音，晚上睡覺時總覺得有人進(jìn)入了房間（單選題）

• 是

• 否

Q21. 遭遇失敗或與旁人不和諧時，會很敏感的覺得“我被人嘲笑了”（單選題）

• 是

• 否

Q22. 家庭狀況和個人體質(zhì)狀況（多選題）

• 單親

• 留守兒童

• 家庭經(jīng)濟(jì)困難

• 家庭狀況良好，有幸福感。

• 體質(zhì)異常

Q23. 班級 例：九年級5班可填 九.5（填空題）

Q24. 您對我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）