Q1. 性別（單選題）
Q2. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q3. 過去四周的健康情況：（單選題）
非常好
好
一般
差
非常差
Q4. 文化程度（單選題）
初中及其他
中專、中技、高中
本科、大專
研究生及以上
Q5. 護士給您打針、輸液或服藥前，是否核對過您的名字或腕帶上的ID號？（單選題）
總是如此
有時如此
從未如此
Q6. 當(dāng)您需要幫助時，護士多長時間能趕過來幫助您？（單選題）
5分鐘
5-10分鐘
10-20分鐘
一直未到
Q7. 您對醫(yī)生告知疾病診斷、方案以及預(yù)期結(jié)果的滿意度？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
不確定
Q8. 這次住院，您做手術(shù)了嗎？（單選題）
是
否
Q9. 如果是，您對醫(yī)生手術(shù)前告知手術(shù)目的的風(fēng)險以及其他可代替治療法的滿意度？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
不確定
Q10. 您的病房和衛(wèi)生間是否清潔無異味？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
Q11. 晚上您的病房是否安靜？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
Q12. 您對醫(yī)院提供的飯菜是否滿意？（多選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
不確定
Q13. 在您需要使用廁所或床上便盆時，通常是誰提供幫助？（單選題）
親友或病友花錢請的護工
醫(yī)院的工作人員
我無法得到幫助
不需要得到幫助
Q14. 當(dāng)您出現(xiàn)疼痛難忍的情況，醫(yī)院人員是否盡力幫助您緩解？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
Q15. 您對醫(yī)院人員介紹出院后注意事項和康復(fù)指導(dǎo)的滿意度？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
不確定
Q16. 您對辦理入院手續(xù)滿意度？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
不確定
Q17. 您對辦理出院手續(xù)滿意度？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
不確定
Q18. 總的來說，您對這次住院過程的總體滿意度，打幾分？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
不確定
Q19. 您對醫(yī)院住院服務(wù)還有哪些意見或建議？（單選題）
內(nèi)一科
內(nèi)二科
外一科
外二科
產(chǎn)科
婦科
兒科
急診科
綜合病區(qū)
重癥醫(yī)學(xué)
血透室
傳染性疾病科
影像中心
檢驗科
功能科
藥劑科
中心血庫
病理科
健康管理中心
胃鏡室
醫(yī)學(xué)裝備科
院感科
Q20. 您的手機號（填空題）
